共享平台淪為勞動壓榨者,「合作社經濟」成為市場失靈的解方

共享平台淪為勞動壓榨者,「合作社經濟」成為市場失靈的解方
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我們想讓你知道的是

「勞動合作社」聽起來很像共產時代的東西,但他偏偏是符合資本主義運作的遊戲規則——每個人都可以是自己勞動的所有者和受益者,讓剩餘價值不會被剝削,並透過「合作社」的模式,進一步將民主決策的機制,巧妙的應用在市場經濟之中。

共享經濟(sharing economy)曾一度成為熱門的商業創新模式,但近幾年來,不乏看到其存在的缺陷與瓶頸,倒不是說利潤不如預期,剛好相反,他的營收隨著網路經濟的快速發展——平均成本隨著入網人數的增加而明顯遞減,逐漸走向壟斷與暴利。

以Uber為例,作為平台,他向提供駕駛服務的用戶收取高達35%的抽成,變相壓榨了勞動者的剩餘價值,再者,2019年在美上市之後,又大賺資本財,形成一種既收割用戶,又收割投資人的獨大局面。更別說,所謂「共享」引發的其他社會問題,法規準用與公平競爭等疑慮。

誠然,Uber仍然是一個很有意思的商業模式,把閒置的資源拿來做加值利用,這點很符合效用主義經濟學家的青睞,但也如同其他打著「共享」名義的新創一樣,核心獲利不過是藉由提供「平台」與「媒合」的服務,去賺取資訊不對等的價差。

照目前的邏輯發展下去,他很可能逐漸脫離原本共享的初衷,而是走向大者恆大,且供需雙方的用戶,基本上不會有任何的議價權,只能被動接受過高的「平台費」,或是因為被過分壓低的價格,總是會造成某些人的利益減損(例如Uber司機,或是原本的計程車業者)。

筆者認為共享經濟不應該拿破壞或來取代原有市場,而是應該作為市場失靈(market failure)的補充機制,或著,至少應該在其盈利模式方面,更彰顯「共享」與「共有」的價值理念。

讓私人資產發揮公眾利益的「合作社」概念

書歸正傳,既然共享的弊端開始浮現,那有沒有其他方式,可以兼顧多數人的需求,同時又避免資本與生產工具為少數人所壟斷?其實有的,「合作社經濟」或許可視為其中一種方案。所謂合作社(economic cooperation),其實老早就存在於人類社會了,從亞洲到歐美甚至是非洲,都出現過類似的組織,有很多甚至至今都還運作良好。

合作社的基本概念是:自願聯合在一起,透過組成所有相關的企業,來滿足他們經濟,社會與文化需求,與抱負的人們的自製聯合體,他們按企業所需公平出資,公正的分擔風險,分享利益,並積極參與企業民主管理(國際勞工組織,2001)。言下之意,有那麼點禮運大同篇的味道,又或著,也稍稍有點社會企業或共益組織的感覺。

台糖賣公益咖啡 一磚一瓦幫宏都拉斯偏鄉蓋學校
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台糖與社會企業IMPCT在宏都拉斯興建第的學校,由於怪手難以進入,學校的一磚一瓦皆由人力完成

值得注意的是,是「共益」而非「公益」,企業本身還是要營利的,沒那個閒情逸致專門只做慈善,不過與傳統企業或共享經濟比較不同的是,透合作社式的設計,每個參與其中的人,既是股東也是用戶。當然,也會有明確的分工與專業經理人的引入,而勞動所創造的成果,可以由所有人按照付出的比例來均分,或著,如果想要設計的更符合社會正義一點,那不妨讓分配不僅顧及公平(按付出比例),還能照顧到群體中較弱勢的族群(不那麼計較付出的比例)。

如此一來,甚至連社會福利的功能,諸如失業補助或長照津貼等,某種層度上,都能被予以滿足。

「Private capital for the public good(私人資產作為公眾利益)」,這是非常理想的狀態,也是世界很多地方的正在進行式。合作社經濟並不是要回歸共產,讓大夥適用同一套標準,然後不分青紅皂白的「均貧」分配。恰恰相反,我們還是要承認自由市場和資本主義是相當有效率的資源配置手段,我們也鼓勵大家應該努力賺錢,讓自己與家人過上一個更好也更舒適的生活。

只不過,我們也可以在滿足利潤(合理的)極大化的同時,思考一下怎麼從制度層面變革,讓利益可以更公平的流進每個人的口袋?

我們都是資本市場中的商品,賺得的利潤卻沒有我們的份

賈伯斯、貝佐斯都是很厲害的創業家,但他們真的有資格賺這麼多嗎?靠科技,網路與數據發的財,其中,難道沒有你我作為用戶的貢獻嗎?再說了,科技是來自科學的積累,而科學,應該是屬於全人類共同的資產,不該被少數企業壟斷並獲取超額的商業暴利。

好啦,要檢討資本主義與科技巨頭,那又是另一個長篇大論,以後有機會再說。但回到本文,到底有哪些領域,可以導入合作社式經濟呢?其實不少,而且也有相當不錯的績效與獲利。

例如西班牙的蒙德拉貢合作社集團(Mondragon Cooperative Corporation),他甚至成為了前十大的私人集團,旗下建立了12個品牌,十足的大企業架勢,然而,卻又採取一種更為「經濟民主」的開放式會員制度,讓會員不僅是受聘僱的員工,本身亦須履行他們的會員責任,也享有均等的股份,以及可以獲取基於付出比例而產生的報酬(薪資的訂定仍是有差異的,與一般企業一樣,可以設計不同的獎勵機制與業績獎金)。

聽起來真的很像共產時代的東西,但他偏偏是符合資本主義運作的遊戲規則。最大的特點,每個人都可以是自己勞動的所有者和受益者,讓剩餘價值不會被剝削,避免了少數人一旦掌握資本財便可透過資本賺取資本的不公平現象,另一方面,透過「合作社」的模式,進一步將民主決策的機制,巧妙的應用在市場經濟之中。

還是有點難想像?沒關係,我們來換另一個例子。

在歐洲,炒房基本上是件不容易的事,除了政策法規的限制之外,普遍民眾的認知,亦不會把房子當成「商品」,而是一種基本的居住權利。所以歐洲民眾的房屋自有率並不高,一輩子租房者大有人在。有趣的是,從很早以前,「合作社」經濟的居住思維,便已經有人在嘗試付諸實踐。


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我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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