補第三劑、第四劑會不會步入無限輪迴的「錯誤之路」?只有時間才能夠告訴我們了

補第三劑、第四劑會不會步入無限輪迴的「錯誤之路」?只有時間才能夠告訴我們了
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我們想讓你知道的是

儘管疫苗的目的,是在達成群體免疫根絕傳播,但是如果我們永遠無法達到群體免疫怎麼辦?

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Photo Credit: 姜冠宇醫師提供

在WHO宣布全球COVID-19(嚴重特殊傳染性肺炎、新冠肺炎、武漢肺炎)爆發為大流行病17個月後,全世界在本周三(2021年8月11日)超過了一個嚴峻的里程碑。根據約翰霍普金斯大學的數據,全球確診病例現已超過兩億,要注意由於無症狀患者、和有限的檢測量能導致未被發現的病例,實際數字可能要高得多。

全球已知病例,五個國家佔一半以上,其中美國(3530萬)、印度(3180萬)和巴西(2000萬)是僅有的三個確診病例超過1000萬的國家。而且截至2021年8月4日,已有超過425萬人死於COVID-19,其中美國、巴西和印度的死亡人數最高。

這個百年大病,我們走過了那些時期?

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Photo Credit: 姜冠宇醫師提供

WHO流行病訊息中心(World Health Organization's information network for epidemics,EPI WIN)整理疾病發展階段,從病毒出現後,在階段二時就面臨醫療資源壓力,並開始確認了公共政測(個人防護裝備、社交距離、邊境管制、環境安全),在階段三時並不只是疾病快速成長,而是旅遊業、經濟大幅度受影響、全球失業潮,這時也是在探討「新常態」。

第四階段疫情多面向的發展,各國有不同波段的變化,此時也啟動了全球合作項目(ACT Access to COVID-19 Tool),加速研發快篩診斷工具、重症治療、疫苗研發。

第五階段即是疫苗大量問世的時期,疫情的逆轉也看見曙光,除了檯面上疫苗,還有76項疫苗臨床試驗、182種研究中疫苗,大部分為二劑,然而極度貧困也在此時同步發生。

而杜克大學的全球衛生中心當時以全球疫苗疫苗覆蓋率計算,全球80%的人口擁有抵抗力應該發生在2023-2024年,而可以迎來最後全球開放,但是當時還在Alpha、Beta變異株正逐漸取代原生株的時間點,印度疫情還未爆發。隨著Gamma和最後Delta變異株病毒的出現,讓疫苗產生有效中和抗體濃度下降 (表格1,由旅美小兒科吳凌安醫師提供),加上全球明顯產能不足,像是發生韓國與以色列交換訂單已趕快彌補拖延太久的第二劑BNT疫苗施打,人類群體免疫與病毒變異正在陷入拉鋸戰的膠著。

由表格1可見美國各廠牌疫苗對不同變種株產生的中和抗體量之比較,須注意此為個別不同的研究,不適宜用此表比較各廠牌疫苗。另外,即使中和抗體量有下降,以目前真實世界施打後的資料顯示,疫苗對感染變種株病毒後住院、重症都還是有一定的保護效果。

莫德納(ref.1)

嬌生(ref.3)

輝瑞(ref.3)

Alpha (英國)

↓1.6 fold

↑0.9 fold

↓2.6 fold

Delta變異株病毒 (印度)

↓2.1 fold

↓1.6 fold

↓5.8 fold

Beta (南非)

↓6.9-8.4 fold

↓3.6 fold

↓4.9 fold

儘管疫苗的目的,是在達成群體免疫根絕傳播,但是如果我們永遠無法達到群體免疫怎麼辦?

現在全球比較大的公衛衝突,就是美國與以色列將對免疫力較差的族群實施第三劑,其實歐洲有些國家也正在評估實施,如德國。於此同時,WHO與無國界醫師反對第三劑,認為這是短視近利。因為對抗變異最好的方式還是全球接種步伐一致,不要掠奪窮國第一劑。

世界醫師會內部也發表過觀察觀點:

  1. 富國囤積疫苗對國際社會和國際公共衛生弊大於利。
  2. 我們必須應對知識產權法律法規的變化,疫苗的壟斷和緩慢分發正在影響開發中國家。
  3. 各國際醫學協會需要向當地政府和衛生部門指出,接種疫苗的重要性不分國家移民或移民身份。
  4. 認為搶接種時間,是對付變異的關鍵。

但是顯然這世界根本就做不到,因為許多國家自己內部壓力也很大,除了發現Delta變異株病毒為主的確診數在上升(雖然重症率有待釐清,像是美國與英國已接種人口的重症率目前似乎並沒有隨著上升),也有各國文化因素。

美國民眾期待:接種疫苗後即可脫下口罩,形成政府推畫施打第三劑疫苗促力

像是美國,為何一定要打第三劑,因為美國大多數民眾的期待,打疫苗就是為了要立即脫下口罩,各個共和黨州也有拮抗美國CDC的建議,不能強迫學生在校園戴口罩(ref.4)。

這是全球衛生再劣化的原因,是一個噩夢賽局。

FDA疫苗第三劑加強計劃可在數週內準備就緒,目標在:

  1. 65歲或以上的人和免疫功能低下的人(癌症和HIV患者)
  2. 以及在推出疫苗後不久於12月或1月接種的人
  3. 甚至單劑嬌生疫苗的接種者

根據《華爾街日報》採訪內容:“Recent data from Pfizer Inc. and BioNTech SE shows the efficacy of their shot declines about 6% every two months, which suggests boosters may be needed broadly, one of the people said.”

每兩個月下降約6%,輝瑞認為這表明可能需要廣泛使用第三劑以防止不斷演變的病毒。

另外,輝瑞表示,在第二次給藥後大約八個月,抗體水平開始從早期的峰值下降。根據輝瑞的數據,第三次注射後,與兩次注射相比,18至55歲人群的抗體水平增加了5倍以上,65至85歲人群的抗體水平增加了11倍以上。

Moderna Inc.本週四也表示,預計接種兩劑疫苗的人需要在秋季接種第三針,以保持對COVID-19的強大保護。

但美國大多數醫師和免疫學家表示,目前尚不清楚一般人群是否需要它們。

如果普通民眾需要補強針,鎖國前提下美國有實力足夠供應,但白宮正面臨國際壓力,要求捐贈劑量,而不是在國內啟動補強針。國際壓力除了WHO之外,還有無國界醫師,傳染病醫學顧問艾琳·霍夫曼·達爾(Elin Hoffmann Dahl)直批這些世界領導人是「短視近利」 (short-sighted way of thinking),白宮發言人沒有立即回應這些國際組織。僅只見美國國家過敏和傳染病研究所所長Anthony Fauci博士周四表示,為免疫功能低下的人提供補強針很重要。

美國要承擔的壓力也不只來自國際壓力,內部風險評估上,白宮其實會擔心民眾會決定自行獲得第三劑,從而造成更大混亂,和增加尚未研究過的組合。

第三劑、第四劑?民眾多久需要一次補強針?

這是全世界都尚正在研究,而未有定論的。可能是每年、18個月甚至兩年。這是美國研究人員的說法。但是這其中的差距,肯定會決定公共衛生執行不同等級的壓力。

僅管如此,確實能透過疫苗,進而預防大多數人的重症可能。目前的兩劑一直保持良好狀態,即使是對抗高度傳染性的Delta變異株病毒變異病毒,依然有不差的防護力。

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美國突破性感染(breakthrough infection)仍然很少見

這是要強調的,因為上週麻州國慶後報告在嚇到大家,但是那概念是 「有突破性感染中,Delta變異株病毒佔74%」。

整體而言,突破性感染在已接種人群的分布為何?

美國CDC從今年7月26日不再計算「並未住院或死亡」的突破性感染病例。

但是無論哪種方式,數據繼續表明疫苗在減少住院和死亡方面非常有效。

雖然在社群上被喊出了6,587例,也由於沒有一種疫苗是100%有效的,因此預計會出現突破性病例,但它們的數量只占美國完全接種疫苗的人數極少。截至7月26日,約有1.63億美國人已完全接種疫苗,CDC的數據顯示,在這些人中,發生了6,587例感染和住院合併以及1,263例合併感染和死亡。

6,587例是要這樣的角度去理解的。

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事實上,美國內部最大的問題,還是疫苗還未接種完全

在美國,接種不足的州,醫院再次人滿為患,這才是Delta變異株病毒的溫床。

美國的住院不若台灣,是要有一定程度無法忍受的重症才會住院,但在疫苗接種率最低的五個州中,三個州的住院率有所上升。例如:路易斯安那州超過60%的人口未接種疫苗,其COVID-19住院人數在全國排名第二,每百萬人口中有439人住院;阿拉巴馬州和密西西比州的三分之二尚未完全接種疫苗,緊隨其後,每百萬人中有大約360-380名冠狀病毒患者在醫院;佛羅里達州有超過一半的人口沒有完全接種疫苗,目前住院的COVID-19患者人數最多,為每百萬人中有576人。

位於東海岸的接種疫苗最好的州沒有經歷過如此危險的COVID-19感染激增。儘管也有35%到40%的居民未接種疫苗,但住院人數大多保持在低兩位數。

以上整理,美國近期對全世界牽一髮而動全身的故事。

究竟這個第三劑、第四劑會不會步入無限輪迴打的「錯誤之路」?只有時間才能夠告訴我們了。

但是須要給大家一些彩蛋,我們對Delta變異株病毒的突破性感染不必那麼悲觀,Delta變異株病毒是否有在高比例接種疫苗的人口中,有毒性降低的趨勢(表格2,由旅美小兒科吳凌安醫師整理,ref.5),值得持續觀察。

由表格2可知:

  1. 從今年3月15日到7月24日,該院有5756例確診,利用其中85%,4920例確診病患來做統計。這個時間涵蓋了Delta變異株病毒剛在休士頓被發現、到現在Delta變異株病毒成為最大宗。
  2. 其中8.2%(414例)發生在已完全接種過疫苗的民眾身上。這些已接種疫苗的人當中,85%打輝瑞、11%打莫德納、2%打嬌生。
  3. 其中感染Delta變異株病毒的病人中,住院日數比其他株長(5.3天vs 5天)、但是需要住院的人(40.9% vs 54.6%) 、需要用氧(53.4% vs 68.6%)、需要插管或葉克膜(5.9% vs 8.6%)的比例相對於其他株種低。染Delta變異株病毒的人相對其他變異株病毒有較低的CT值、也比其他變異株容易造成突破性感染(得到Delta變異株病毒變異株病毒的有17.4%有打過疫苗、其他變異株病毒的話, 是5.8%有打過疫苗)。
  4. 比較有打過疫苗跟沒打過疫苗的確診民眾中:不分變異株的話,有打疫苗的CT值比沒有打疫苗的高。但是如果是Delta變異株病毒 variant的話,有沒有打疫苗的CT值都差不多。如果把Delta變異株病毒變異株病毒去除,只看其他變異株病毒,則有打疫苗的CT值比較高。住院率的話,這414突破性感染的人住院率是35.5%,沒打的人52.9%; 而這414例突破性感染的人當中,染Delta變異株病毒的住院率是28.9%,染其他株的住院率是41.4%。

另外,新加坡的一份報告(ref.6)指出,Delta變異株病毒確診在有打疫苗和沒打疫苗者,雖然在先前報告指出CT值相近,但是有打疫苗者,清除Delta變異株病毒的速度相對比未施打疫苗者速度快很多。

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圖為新加坡的一份研究,從4/1-6/14期間收集資料,針對Delta變異株病毒變異病毒來比較打過疫苗跟沒打過疫苗後的表現。a.打過疫苗跟沒打過疫苗的人相比,在確診初期的CT值是差不多的。b.但是接下來,大概在第六天開始左右,打過疫苗的人的CT值就開始加快上升,表示可能在清除病毒的速度也比沒打疫苗的人快。c.另外,打過疫苗的人,也比較快在血中能測到anti-S protein的抗體,並且中和抗體的數量也比較高。

要說疫苗失效,真的還太早了。

參考資料

  1. 與對D614G株產生的中和抗體量比較,參
  2. 與對B1株產生的中和抗體量比較,參
  3. 與對原始株(wild type)產生的中和抗體量比較,參
  4. Bans on COVID-19 Mask Requirements vs Disability Accommodations
  5. 原文預印本,參
  6. 原文預印本,參

本文經姜冠宇醫師Pro'spect授權刊載,原文刊載於此

責任編輯:蕭汎如
核稿編輯:翁世航


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