運安會太魯閣號事故報告出爐有6大疏失:事故前半個月撤掉工地24小時監看,工地安全「不設防」

運安會太魯閣號事故報告出爐有6大疏失:事故前半個月撤掉工地24小時監看,工地安全「不設防」
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鐵道局說,已要求台鐵全面檢視並施作邊坡防護工程防止異物入侵,目前正辦理鐵路沿線25處邊坡告警系統細部設計審查作業。

國家運輸安全調查委員會昨(23)日公布台鐵408次太魯閣號事故事實資料報告,內容指出,在工地管理與工地安全部分,看得出台鐵幾乎「不設防」。事故點原有24小時派人監視,今年3月15日起取消,4月2日就發生重大傷亡事故。且未按照規定停工,施工便道未設置安全防護設施及管制措施,開工前也未告知廠商危害風險。

(中央社)今年4月2日上午約9時28分,台鐵第408次樹林開往台東的太魯閣自強號列車行經花蓮和仁到崇德間東正線,於出和仁隧道231公尺後,距清水隧道北口前39公尺時,撞及一輛由施工便道旁邊坡滑落而停止於軌道上的大貨車,造成列車8節車廂全部出軌,第8車廂左側撞及隧道口毀損,第7車廂與第6車廂脫接,第6、5及4車廂擠壓變形,造成49人罹難、逾200人受傷。

罹難旅客2/3是站票

運安會公布的太魯閣號事故事實資料報告共分8個部分,醫療、病理與生還方面,49名罹難者中,死因為多重性外傷、頭部鈍創或失血性休克,因車頭為第8車,第8車至第6車的死亡者就有37人,占75.5%,而罹難者中有47人是乘客,站票者是30人,約占2/3,座票為13人,另有4人無法確定是站票還是座票。

運安會說,這起事故從第4車起傷亡人數顯著下降,後端車廂傷亡人數愈少。

從傷者分布情形觀察,3名重傷者中,第8車旅客頭部外傷合併顱內出血、顱骨、顏面的骨折;第5車旅客5 根肋骨閉鎖性骨折併輕微氣胸;第4車旅客右側多處骨折併出血性休克,或神經損傷。16名中傷者以第8車10人最多;194名輕傷者以第7車45人、第6車39人、第5車37人較多。

落石監視取消不到20天就出事

事故點原有24小時派人監視,今年3月15日起取消,4月2日就發生重大傷亡事故。運安會公布事實資料報告指出,事故點原本有派人進行24小時工區落石監視並透過無線電通聯,但3月15日起已取消派人監視,原因是承包事故現場附近明隧道工程的東新營造認為已完成鋼模折除,2月24日申請取消派人監視,台鐵工務段同意並於3月15日生效。

明隧道工程於108年4月26日開工,原預定109年6月18日完工,因為水土保持及變更設計等因素展延至110年4月26日,不幸在即將完工前發生重大意外,且工地也未有安全設施。

違規貨車熄火想用怪手接電釀禍

報告顯示,事故當天是清明連假首日,台鐵事先通知沿線各工程停止施工,事故地點上方進行的明隧道工程已近完工階段,但工地主任李義祥違反規定,載運廢輪胎到工地置放,出發前發現貨車無法發動,請機電廠人員處理,機電廠告知電瓶電量過低,李義祥卻未更換。

運安會表示,貨車卸完輪胎後,因迴轉不易,李義祥駕駛貨車於施工便道轉彎處左轉,向斜坡下方行駛,卻發生熄火,李義祥自稱放離合器太快造成,但當李義祥要再次發動貨車時,電瓶已沒電,李義祥想用怪手接電,並請一名移工協助,先用貨車上的吊帶拉近怪手與貨車的距離,結果移動過程中,吊帶脫落,貨車翻滾墜落邊坡。

報告顯示,從貨車的行車紀錄器可推斷,貨車翻落時間大約是上午9時27分5秒,太魯閣號列車駛出和仁隧道南口時是9時28分27秒,當時移工有在軌道旁揮手,但列車當時時速高達126公里,駕駛減速、煞車、鳴笛仍來不及,仍以時速123公里撞上貨車,列車從出隧道口到發生事故只有7秒鐘。

運安會指出,從訪談得知,這處工地也曾有兩次混凝土車在貨車滑落位置遇過類似狀況,第一次是自行脫困,第二次用鋼索透過怪手將車拉出。

運安會說明太魯閣號事故經過(2)
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運安會:台鐵工地安全幾乎不設防

運安會事實資料報告指出,在工地管理與工地安全部分,看得出台鐵幾乎不設防。

運安會報告顯示,位於事故地點側邊上方的明隧道工程108年4月開工,原本去年6月18日要完工,後延至今年4月,卻在接近完工發生不幸,而台鐵勞安室查核人員曾建議,施工便道轉彎處加裝護欄,承包商東新營造安全衛生人員也提出至少要放紐澤西護欄;不過,台鐵及負責設計監造的顧問公司聯合大地都無回應,東新營造也未編列預算。

運安會發現,施工便道為台鐵既存的道路,工程前,施工便道未設置安全防護設施及管制措施,開工前也未告知廠商危害風險。

在工地管理方面,也處處顯得鬆散,例如:東新營造施工計畫、聯合大地監造計畫無門禁管制方式及台鐵稽核門禁管制紀錄、未落實工區進出管理,台鐵也未規範施工廠商每天進場前通報,台鐵雖已告知廠商清明連假暫停施工,事故當天東新營造工地主任仍擅自進入工區施工。

報告也顯示,東新營造任用非法移工,也無安全衛生及勤前訓練,事故現場綁鋼筋作業人員都無工作證,東新營造工地主任及移工皆無挖掘機(怪手)證照,台鐵稽核曾發現廠商曾使用挖掘機從事吊掛作業,卻仍發生憾事;東新營造有借用台鐵行車調度無線電,工地現場卻未明列台鐵鄰近車站及綜合調度所24小時緊急電話。

運安會將進一步從組織面、管理面,深入探討台鐵的安全文化,並提出積極性改善建議,預計明年4月公布台鐵408次太魯閣號事故調查報告。

鐵道局6方向監督改善

鐵道局說,運安會台鐵408次太魯閣號事故事實資料報告中,工程管理與工地安全部分,與交通部於7月18日發布的「行政調查報告」無重大差異。

交通部行政調查報告是針對太魯閣號事故工區管理所涉鐵路行車安全等事項,包括事故路段工程的合約管理、三級品保、安衛防災等未落實管理及疏失相關的事項進行調查。

鐵道局說,行政調查除檢討台鐵相關人員行政疏失責任及立即要求台鐵全面檢討鐵路沿線周邊施工場所工地管理、施工計畫風險評估暨風險管理及建置邊坡自動監測系統外,並監督台鐵從6方向加強檢討改進。

鐵道局首先要求台鐵強化工地安全管理,由台鐵負起工地安全管理責任並加重廠商罰則;其次,台鐵204件臨軌工程全面停工檢視,加強施工安全計畫等12項安全檢查項目。

鐵道局說,已要求台鐵全面檢視並施作邊坡防護工程防止異物入侵,目前正辦理鐵路沿線25處邊坡告警系統細部設計審查作業;另成立北中南東地區協調中心,整合區內運、工、機、電單位,強化橫向聯繫,縮短決策時間。

鐵道局說,台鐵有4處臨軌的風險邊坡工程,包括:宜蘭線福隆-石城段、花東線清水段、花東線鹿野-山里段及縱貫線新豐南,已完成施作鋼軌樁,防止異物入侵軌道。

另目前台鐵局長每天召開營運安全技術會報,檢討前一日發生的事故、事件並研析發生原因及因應對策,落實行車安全。

鐵道局說,後續將詳細檢視運安會公布的事實資料,與交通部行政調查差異部分進行澄清或修正,若有涉違失事項認定的改變,將重新檢討相關人員疏失責任。

針對太魯閣號事故罹難者家屬代表要求台鐵徹底改善安全問題,鐵道局說,交通部已推動包括台鐵組織轉型、強化監理制度及執行、推動安全管理系統、引進第三方評鑑等措施,鐵道局也會落實監督。

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責任編輯:李秉芳
核稿編輯:楊士範


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