在英國掛急診的經驗,讓我不禁反思真有落實「病人自主權」嗎?

在英國掛急診的經驗,讓我不禁反思真有落實「病人自主權」嗎?
Photo Credit: Shutterstock / 達志影像

我們想讓你知道的是

病人的自主權必須建立在知情同意上面。但有時病人如果不斷詢問,有時會有醫師認為病人在挑戰他的醫療專業權威,會對病人說你聽我的就對了,不願意的話就另請高明,讓病人只能選擇接受醫生的處置或乾脆拒絕。而這種狀況的發生,醫病雙方其實都有責任。

文:羅慎平(國立屏東科技大學副教授)

在醫學倫理中討論到醫病關係時,有兩個基本的、互為表裡的原則:一個是病人知情同意的原則,另外一個就是尊重病人自主的原則。

但是在實際的運用上,我們不禁要問:病人的自主權到底是什麼?或者換一個角度來說,病人有沒有自主權?如果有的話,這個自主權會受到什麼條件的約束和影響?在多大的範圍內,對於什麼樣的醫療處置,病人可以擁有自主決定的權利?他的權利會不會受到尊重?這些都是我們討論醫學倫理時首先要釐清的問題。

在英國掛了急診住院,體驗到和台灣不太相同的「醫病關係」過程

旅居英國的我,在2021年8月17號的晚上由於身體不適,在和家庭醫師電話問診之後,建議我應該直接到醫院的急診室就醫檢查。到了急診處掛了號,大約在4點半的時候,終於見到了值班醫師。他是一位來自新加坡的華人醫師,非常年輕,大約在30歲上下,我們可以用中文說明我的症狀。

他問診非常仔細專注,遇到有不清楚的地方,他還要我再說明清楚一點。差不多過了40分鐘才看診完畢,做完了紀錄。到了大約7點鐘左右,一位護士領我到一個病房裡頭,告訴我醫生認為我的情況並不明確,需要住院做進一步的檢查,才能確定病因。

護理站的護士已經安排好了一個床位給我,床鋪非常乾淨整潔。沒有多久,我的主治醫師來了。她是一個非常年輕的女醫師,態度非常親切,雖然她已經讀過我在急診室的病歷報告,但是還是要問我一些問題,我也一一答覆。

這個過程大概有30分鐘左右,然後她告訴我預定採取的檢查和治療措施;其中包括抽血檢查、腦部電腦斷層掃描(CT)、還有超聲心動圖(心臟超音波,Echocardiography,簡稱ECHO)等等,這跟在台灣的醫院所採取的措施一樣,不同的是,她會將每一種所要採取的措施的原因和可能的結果都告訴我,並且說如果我有任何疑問都可以提出來,在我完全明白這些措施之後,還要得到我的同意才能夠進行。

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情境圖,非作者所在之醫院 | Photo Credit: Reuters / 達志影像

遵照醫生的指示,所有的檢查都做了,但醫師說雖然我的檢查結果都很正常,然而我的症狀還在持續當中,為了安全起見,要在我的左胸靠近心臟的地方,植入一個Loop Recorder來監測我出院之後心臟的活動狀況。

這是一種侵入性的措施,所以院方專業的技術人員到病房來跟我詳細的說明其目的、功用、植入的方式、和可能產生的後果(包括會有一個小小的傷口,也可能植入後的疼痛),在我完全了解之後,他就記載在一份記錄表上面,由我閱讀過後確認簽字同意。

8月19號上午,主治醫師再度來巡房,向我說明所有檢查的結果都是正常,但是沒有辦法確定我的病因,她告訴我植入Loop Recorder三個月之後,還要回到醫院檢查。下午2點鐘,植入Loop Recorder,費時只有幾分鐘而已,而且也不感覺疼痛,或許是有局部麻醉的關係吧。出院之前還要再做一次血液檢查,等到結果出來之後,確定沒有問題,才讓我出院,這時大概已經是晚上8點鐘左右了。(後續還要確定做「核磁共振成像,MRI」的時間)。

說了一大段自己住院的經歷,主要是想討論關於病人自主權的問題。

所謂自主,我個人的了解是不受外在條件的影響,而能夠根據醫師的專業判斷與在明白相關資訊的情況之下,做出自己認為對自己最有利的決定,這個決定,必須受到醫療團隊以及病人家屬親人跟社會的尊重。因此從這個界定來說,病人有沒有自主權,在醫學倫理的探討中就變成相當地重要。

當台灣的醫生說「不相信我就請去看別家」,真有落實病人自主權嗎?

台灣在法律上,對於病人自主權界定得比較清楚的莫過於《安寧緩和醫療條例》與《病人自主權利法》,尤其是後者。

根據《病人自主權利法》第四條:

「病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後,有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。病人之法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人(以下統稱關係人),不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為。」

該法第五條:

「病人就診時,醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式,將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知本人。病人未明示反對時,亦得告知其關係人。病人為無行為能力人、限制行為能力人、受輔助宣告之人或不能為意思表示或受意思表示時,醫療機構或醫師應以適當方式告知本人及其關係人。」

雖然如此,病人在做自主決定的時候,常常會受到許多外在條件的約束和影響,很難說有真正的自主權。其中一個很重要的因素,就是在於病人是否知情同意(informed consent)。我認為,在台灣的醫療場域中,病人的自主權是很少的;這是說在進行醫療處置的時候,病人是否被充分告知實施的醫療處置的目的、過程、結果和影響。

高醫候診區採梅花座(3)
Photo Credit: 中央社

舉個例子來說,在看病的時候,如果是比較不那麼嚴重的病症,醫師通常會給病人開藥(或者是打針);很少有病人會問醫生為什麼要吃這個藥?吃了這個藥會有什麼影響?有沒有副作用?如果有的話,嚴重不嚴重?該如何處置?病人真的這樣子詢問醫師的話,有時會有醫師覺得很不耐煩,甚至認為病人是在挑戰他的醫療專業權威,於是就會對病人說吃這種藥或者打這一針是為你好,你聽我的就對了,如果你不願意的話,那你就另請高明,不用來找我,你自己看著辦吧!

若遇到這樣的情況,病人在面對醫生不耐煩的臉色以及醫療專業的傲慢之下,只能選擇接受醫生的醫療處置或者就乾脆拒絕。這是一種零與一,全有或全無的對抗,其中沒有選擇的餘地。在這種情況之下,病人並沒有被充分告知醫師所做的醫療處置之原因、過程、結果和影響,在這種情況之下,又怎麼談得上病人的自主權呢?

很多人或許會覺得一位醫師——特別是有名氣的醫師——每天要診治很多的病人,除了看診之外,還有許多其他的工作要做,實在是非常地忙碌,他又有多少時間和精神能夠給予病人更多的資訊更多的指導?很多醫師只能夠以一種權威的姿態,對病人下達指令,這似乎也是不得已的做法。