令人生無可戀、了無生趣的「三叉神經痛」,可透過顱底手術改善症狀

令人生無可戀、了無生趣的「三叉神經痛」,可透過顱底手術改善症狀
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我們想讓你知道的是

三叉神經,是臉部最重要的感覺神經,區分成眼支、上顎支與下顎支,最後匯合至半月形三叉神經節。

文:莊銘榮(高雄長庚腦神經外科主治醫師、高雄長庚神經腫瘤團隊主席)

三叉神經痛案例介紹

今天這位手術病患是五、六十歲的女士,她三叉神經痛已經困擾超過十年,影響眼支、上顎支與下顎支。

多年在地區醫院診治,排除牙科問題與一般頭痛。多年治療無效經轉診來到我的團隊,其實她和她的家人因為長期疼痛的困擾,已經瀕臨崩潰狀態,已經到生無可戀、了無生趣的程度。

我給她第一線與第二線藥物治療效果不彰。磁振造影排除繼發性三叉神經痛相關的腫瘤、發炎感染疾病或血管病灶。而精密影像赫然可見顱內血管上小腦動脈、前下小腦動脈以及後下小腦動脈三條動脈同時壓迫在三叉神經周圍。影像甚至可見好幾條靜脈在三叉神經進入腦幹的連接進入區域。

我今天為她做的,就是「三叉神經顯微血管減壓手術」。

其實這個手術雖然是「顱底手術」的一種,但是在難度上已經不屬困難手術。而且,我覺得「三叉神經顯微血管減壓手術」特別有趣。

我特別擅長進行術前影像重組與模擬,早期幫助我確認手術前各個解剖細節與整體關聯。近年來,變成比較像是手術對家屬病解與對住院醫師教學的工具。

在術前,我就知道這位病患的三叉神經附近血管超級多。

到底哪個血管才是真正的致痛兇手?

我覺得最有趣的地方,就是在手術中,小心仔細的剝離解剖每個神經血管結構後,判斷出真正致痛兇手的那一刻。然後,我會利用特殊材料(特福隆棉絮)減除顱內血管對三叉神經的壓迫。

而「三叉神經顯微血管減壓手術」到底有沒有效?

和臨床上另一個常見的「顏面神經顯微血管減壓手術(目的:處理顏面神經筋攣)」不同,「三叉神經顯微血管減壓手術」的結果必須等到術後才能蓋棺論定(註1)。

對我們這種醫師來講,開獎前的心情,比威力彩還令人心跳加速。我尤其覺得三叉神經顯微血管減壓手術很精緻,很技術、很藝術,而且手術中的判斷很需要臨場的經驗和智慧。我特別喜歡這個功能性手術。而今天這個手術,從我下刀開始到顯微血管減壓,只花了兩個小時,失血不到10cc,顱骨鋸下來只有2.5公分。

手術完,病患清醒拔完管躺在病床上休息。我要走進去房間前準備開我今天最重要的獎,冷不住深深的吸了一口氣。

「妳好嗎?莊醫師來看妳了,妳的臉痛好了嗎? 臉會麻嗎?」

我的病患睜開眼,伸出他的手,一點一點地觸碰原本讓她長年飽受左側臉部電擊與灼燒之苦。甚至碰碰正常的右側,彷彿在確認當初逼得她生不如死的夢饜究竟是哪一側。

「咦,醫師,好像都好了耶」

「會麻嗎?」

「也不會耶」

我看到她好像開心的快要掉出眼淚,忍不住急重難罕的個性劣根性又跑出來。

「手術雖然順利,但是手術前我們有說過,日後還是有復發的可能⋯⋯所以⋯⋯」

我的可愛病患突然握住我的手(我嚇了一跳),阻止我繼續在潑冷水。

「莊醫師謝謝,父親節快樂」

好像蝴蝶在飛舞,這就是神經外科醫師的小確幸。

何謂三叉神經痛?

三叉神經痛區分為「原發性三叉神經痛」與「繼發性三叉神經痛」。

「原發性三叉神經痛」,最常見的原因,是腦內動脈壓迫磨損三叉神經(很少數是硬化的靜脈)。但有時是因為三叉神經脊束核異常放電、三叉神經髓鞘性疾病、三叉神經缺血性症候群或中樞其他相關部位發生癲癇樣放電。而原發性左側三叉神經痛,多發生在40-50歲以上成年人,女性較多,多是單側發病。

「繼發性三叉神經痛」,則與腫瘤、發炎感染疾病或血管病灶相關。

三叉神經,是臉部最重要的感覺神經,區分成眼支、上顎支與下顎支,最後匯合至半月形三叉神經節。典型三叉神經疼痛常無預兆,然後容易被輕微接觸,而誘發閃電樣短暫而劇烈尖銳的劇烈疼痛。嚴重疼痛,甚至會影響生活品質、甚至合併嚴重憂鬱焦慮身心症候群。這時候就需要接受專業醫師評估與治療。

三叉神經痛如何診斷與治療評估?

在診斷三叉神經痛時,首先需要排除牙痛、偏頭痛、帶狀泡疹神經痛、多發性硬化症疼痛和血管性神經痛。

治療早期可先以「藥物治療」為主。但是如果藥物療效有限、長期服藥出現嚴重副作用、或是藥效減退,這時就要進行「三叉神經顯微血管減壓手術」之手術評估。

進行手術評估時,最重要的環節,就是安排特殊序列精密的磁振造影。磁振造影能協助排除,繼發性三叉神經痛相關的腫瘤、發炎感染疾病或血管病灶。二者的疼痛症狀有一些精細的不同,有經驗的顱底醫師能進行非常縝密的神經學檢查與疼痛問診。

若病患帶著外院磁振造影來到本院,進行手術評估時,還會再加做一系列的進階磁振。進階磁振主要會觀察特殊的序列T2FIESTA(用來看清楚三叉神經)以及細切T1C+及TOF(用來看清除相鄰的微小血管)。

莊醫師通常會在特殊的電腦軟體平台上,疊合斷層掃描和磁振造影的影像,精準的畫出神經血管的結構,並進行3D立體影像重建。用以確認,可能造成三叉神經症狀的壓迫區域和嫌疑血管。並仔細對照病患臨床症狀與神經學檢查,以確認手術成效以及風險評估。術前影像及臨床評估,至關重要,能夠找出可能造成三叉神經痛神經壓迫磨損的顱內動脈。通常最常見的病灶(顱內血管)是上小腦動脈。

  • 若磁振造影可見壓迫的顱內動脈、進行手術時亦可見三叉神經被顱內動脈磨損凹陷壓痕:

這類型的病患進行「三叉神經顯微血管減壓手術」的效果最好,術後改善率可達八成五。

  • 若磁振造影未見明確的動脈壓迫而造成的神經磨損、或僅見靜脈壓迫:

這類型的病患,則需和醫師進行詳細的病況討論,在必要時,也可以進行手術探查。

三叉神經痛如何治療?


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