《假病真演》:後SARS時代醫學教育第一項變革,就是畢業後一般醫學訓練——PGY的成立

《假病真演》:後SARS時代醫學教育第一項變革,就是畢業後一般醫學訓練——PGY的成立
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我們想讓你知道的是

後SARS時代,醫學教育興起了很大的變革。第一項變革就是畢業後一般醫學訓練—— PGY的成立。PGY是post-graduate year training,畢業後第一年訓練的醫師—— 醫學系畢業之後不能像過去一樣直接走專科,必須先在內、外、婦、兒四大科先接受一年的訓練,訓練完才能接受專科訓練。

文:高聖博(主述)、吳宛霖(撰文)

會被拼錯的OSCE

二○○三年的SARS疫情,成為台灣醫療史上的黑暗期。當時發生了好幾個令人不捨的案例,當疑似感染SARS的病人被送到急診室,値班醫師卻因插管不順利,需要很久的時間、反覆地幫病人插管,過程中,因為不小心被病人的分泌物噴濺到,以致於連醫師也被感染了。

在擔心疫病蔓延、人心惶惶不安、人人自危的社會氛圍裡,輿論也出現許多聲音,一方面希望保護醫護人員,一方面也有檢討的聲浪;其中最多人質疑的,就是經過事件檢驗,發現這些住院醫師都已經經過醫學系、醫院實習的多年訓練,為什麼有些人連插管、施打軟針等等這些基本的臨床技能都非常不熟練、甚至不會。醫學教育界和主責機構也開始省思,從醫學系畢業了,到底學到了哪些技能?

在早期,病人人權還未彰顯,醫師都是透過在眞的病人身上練習而熟練。醫學生在七年級 (Intern)的工作,就是每天幫病人打針、打軟針、插管等等,做多了自然熟練。後來因為越來越注重人權,加上避免有醫療糾紛,老師更不敢給學生在病人身上練習,學生練習的機會越少、技術一定越生疏,到後來,甚至逐漸演變成沒機會學習了。

所以後SARS時代,醫學教育興起了很大的變革。第一項變革就是畢業後一般醫學訓練——PGY的成立。PGY是post-graduate year training,畢業後第一年訓練的醫師——醫學系畢業之後不能像過去一樣直接走專科,必須先在內、外、婦、兒四大科先接受一年的訓練,訓練完才能接受專科訓練。

第二個變革是,既然要進階專科訓練,普通的臨床技能就必須要學會,要怎麼確定臨床技能是否眞的學會了呢?就要透過「客觀結構式臨床測驗」OSCE (Objective Structured Clinical Examination)的考試來檢定。而OSCE的考試中,「標準化病人」 (Standardized Patients),簡稱SP,就佔了很重要的一環。因此標準化病人開始受到重視、推動的原因,跟SARS 有很重要的關係。

剛開始,高聖博負責婦產科的教學,訓練醫學生、住院醫師,接著因為後SARS時代醫院評鑑和醫學教育的變革,醫院成立了教學部,高聖博進入教學部協助婦產科教學相關業務,希望藉由醫學教育幫助到更多病人。

而對花蓮慈濟醫院來說,SARS之後,即將面對的,就是二○○八年的新制醫院評鑑。當時要成為教學醫院,必須具有運用OSCE (客觀結構式臨床測驗)來評估臨床能力的考核方式。OSCE 即是模擬眞實醫療情境,來評量學生的臨床反應和技能表現。

學生考試時,是以跑台的方式進行,每個診間均有不同症狀的病人,醫學生透過問診、檢查等診斷病因,或者為受傷的病人治療包紮等等,由於這些供醫學生檢測能力或練習的對象,不能由眞實的病人擔任,因此OSCE就非常需要有「標準化病人」來扮演,因為不論是單站或多站的考試,標準化病人「眞實」、「可靠」、「精確」、「可重複性」的「標準化」特性,都可以充分被運用在檢視或考核醫療臨床的能力。

啟動「標準化病人計畫」

二○○六年,花蓮慈濟醫院開始推動「OSCE——客觀結構式臨床測驗」,也準備啟動「標準化病人計畫」。標準化病人在OSCE的測驗中,扮演著舉足輕重的角色,藉由眞人扮演的病人,來與醫學生互動,以考核醫學生的臨床能力。標準化病人的概念,雖然早在一九六○年代,就由南加州大學神經科的霍華・巴羅斯醫師 (Dr. HowardBarrows)提出,但推展相當緩慢,在台灣更是非常新的觀念,不僅一般民眾聽都沒聽過,對醫療人員來說也相當陌生。高聖博說:「當時大家連什麼是OSCE都沒有聽過,拼都還會拼錯!」

南加州大學神經科的霍華・巴羅斯是醫學教育大師,他對醫學教育非常有熱忱,問題導向式學習法 (PBL)即是由他在加拿大McMaster大學任職時所提倡。一九六○年代早期,他聘請同為南加州大學藝術系的模特兒羅絲拍攝神經檢查的教學影片,羅絲因為常協助拍攝教學影片,對各項檢查步驟都非常熟悉,巴羅斯醫師靈光一閃,他聯想到,羅絲這麼熟悉各個神經檢查步驟,與其透過影片讓學生學習,為何不請她模擬病人的特徵直接來評估醫學生呢?

一九六三年,巴羅斯根據眞實案例,寫出第一個下半身麻痺合併多發性硬化症的教案,並請羅絲扮演這個角色,在考試中對考生表現評分,雖然是首創的評估方式,但這樣創新的考試方式也讓巴羅斯醫師得以觀察到學生以往無法察覺的表現。他也曾在醫院內進行「暗訪病人」的研究計畫,結果顯示,標準化病人的高擬眞度,連擁有多年臨床經驗的主治醫師也無法察覺,因此讓他更加確認「標準化病人」可以用在評估考生眞實的臨床能力上。

所謂「標準化病人」就是讓健康的人假扮病人,透過訓練課程去了解、體會疾病的種種表徵,不論演示幾次,每次都能以相同、準確且客觀的模式演出疾病症狀,藉此來訓練學生的臨床能力,讓學生在面對各式疾病症狀時,學習如何精準判別與確診,並提供最適切的治療或照護。

雖然如此,這種創新的方式,在當年較為保守的年代,其他人接受度並不高,當然也推廣得相當緩慢。一直到一九八一年,他到南伊利諾大學 (Southern IllinoisUniversity)擔任醫學院的教學副院長時,才得以將標準化病人由神經科推展為全院各科系的教學課程,同時也設計出多站式的標準化病人考試,南伊利諾大學也成為美國第一所用標準化病人對實習醫師進行考試的學校。

台灣醫學教育在早期,也有包括台大醫院、三軍總醫院、台北榮民總醫院、高雄醫學大學等醫學院校在進行標準化病人的運用,但都未能形成風氣,直到醫院評鑑新制啟動,標準化病人相關的醫學教育才開始眞正動起來。

從無到有的挑戰

花蓮慈濟醫院的「標準化病人計畫」由外科吳永康醫師擔任召集人。吳永康雖然在到花蓮慈院之前,已經當過他院八年的醫教部主任,可是標準病人的訓練及臨床技能考試,對他來說是一個全新的挑戰及嘗試。這個新穎的教學方式,國內的教學醫院都剛開始嘗試。「當接到這一項任務,心裡十分惶恐。」從無到有,一切都只能自己摸索,他上網收集各方資訊,開始訂定第一份的「標準病人」訓練計畫書。骨科的吳坤佶醫師也投入和他搭檔,兩位醫師當開路先鋒,帶著當時還是住院醫師的謝明蓁開始起步。

他們對應國家考試及一般醫學訓練的「內科、外科、婦科、兒科」等開始招募院內的資深醫師加入該計畫。於是,內科的方德昭醫師、婦產科的高聖博醫師陸續加入,兒科則尙未有醫師協助。

吳永康認為,標準化病人就是可以讓學生先在模擬病人身上練習各種溝通技巧及臨床技能,不必直接讓生病的病人變成練習對象,因此不必擔心會對病人造成傷害、疲倦或激怒病人。對教師而言,標準病人能依照教學上的需求,配合上課時間來演出教學所需要的劇情,比起用眞正的病人有更大的彈性、更好的效果。

因為評鑑的壓力在即,仍不知道標準化病人在哪裡,在還沒找到合適的人選之前,行動派的吳永康已經請醫學系五年級的學生先充當「標準病人」,並由醫學系六年級的三位同學問診,先預演了慈濟醫院「標準病人」技能考試的第一次模擬測試。後來吳永康醫師想到慈濟龐大的志工群和向心力,就找醫院社會服務室的資深志工顏惠美,希望能請志工來協助標準化病人盡速上軌道。

吳醫師曾在日記裡寫著:「回想年初的每個寒夜裡,我都要在下班後拖著疲憊的身體去上網查資料、寫訓練計畫及撰寫劇本,我己經忘了有多少次在寒夜裡,我就坐在電腦前睡著了……」就在吳永康醫師的努力下,慈濟醫院的標準化病人訓練踏出了穩健的第一步。

書籍介紹

本文摘錄自《假病真演:高聖博和標準化病人的醫學教育之旅》,心靈工坊出版

作者:高聖博、吳宛霖

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【作者介紹】

主述簡介:高聖博,台灣大學醫學系畢業,現任花蓮慈濟醫學中心婦產部副主任、醫療人文實踐中心主任、婦產科主治醫師,同時任教於慈濟大學醫學系。二○○四年,為理想遷居花蓮,投入花東偏鄉醫療。曾任花蓮慈濟醫院「標準化病人中心」主持人,從事標準化病人計畫已超過十五年,業務包括:標準化病人師資培訓、教案撰寫、標準化病人招募培訓、OSCE規劃等。多年來舉辦近五十場標準化病人訓練師工作坊,並受邀參與超過上百場演講,積極投入全國標準化病人及相關師資之培育。

二○一三年,更將其深刻領會化為文字,出版《精通標準化病人》一書,造福更多醫學教育者。至今仍在該領域深耕並創新研究,除擔任「台灣標準化病人協會」理事,其所主持的標準化病人計畫更在台灣獲得「國家品質標章」的肯定。同時,也持續在花東推動並實現醫療人文,以利他為核心,守護花東鄉親、培養未來仁醫。

撰文簡介:吳宛霖,一個住在後山,過著接送小孩、煮飯、餵狗、洗馬桶及壓力大時會追劇、作風老派的平凡大嬸。王小波曾說過:「一個人只擁有此生此世是不夠的,他還應該擁有詩意的世界。」懷抱著詩意安分的過著淡泊殷實的人生,就是後山大嬸的美麗信仰、浪漫主義。真味只是淡,淡裡其實藏著一片海洋。

【本書特色】

  • 講述慈濟高聖博醫師的從醫經歷及帶領培訓花蓮慈濟標準化病人中心的歷程,讓人對醫學教育養成的多樣性、趣味性有另一重了解。
  • 了解所謂標準化病人的起源、在當代醫學教育中的意義與其人文意涵。
  • 探討醫療體系因專門化趨勢導致的去人性問題,該如何透過「人」,重新鞏固醫病關係。
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Photo Credit: 心靈工坊

責任編輯:王祖鵬
核稿編輯:翁世航


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