你認為心理師可以獨立執業嗎?如何解決不當限制心理師「網路諮商」的問題?

你認為心理師可以獨立執業嗎?如何解決不當限制心理師「網路諮商」的問題?
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我們想讓你知道的是

我認為衛生主管機關應該比照《通訊診察治療辦法》來制定《通訊心理治療審查辦法》,也就是心理師針對有精神疾病診斷的民眾實施通訊心理治療時,需要事先向地方衛生主管機關申請報備。心理師針對一般民眾實施網路心理諮商業務屬於獨立執業範圍,不需要經衛生主管機關核准報備。

文:林家興(台師大心輔系退休教授)

心理師可以獨立執業嗎?根據《心理師法》第13和14條,心理師執行精神官能症、精神病和腦部心智功能的心理治療時需要醫囑,執行精神官能症、精神病和腦部心智功能以外的心理諮商都不需要醫囑,因此我們可以確定的說,心理師針對一般沒有精神疾病診斷的民眾執行心理諮商時,是屬於獨立執業,衛生主管機關和其他醫事團體應給予充分的尊重,不應強加沒有法律依據的限制。心理師針對有精神疾病診斷的民眾執行心理治療時,是屬於半獨立或非獨立執業,應依照醫囑執業,並享有心理治療相關費用的健保給付。

由於醫師團體、心理師團體和衛生主管機關對於心理師是否獨立執業的認識不清,加上各界對於心理諮商和心理治療兩種業務的模糊難分,導致衛生主管機關比照《通訊診察治療辦法》制定《心理師執行通訊心理諮商業務核准作業參考原則》的荒謬,導致民眾要求健保署比照心理治療給付心理諮商的無知。在臨床心理師和諮商心理師兩個團體還沒有合作爭取全面獨立執業之前,在現行《心理師法》的規範之下,有關心理治療的業務勢必要在醫囑之下進行。

當各界對於心理師在心理諮商業務上具有獨立執業權,在心理治療業上不具有獨立執業權,有了共識之後,接下來有關網路諮商和健保給付的問題便可以迎刃而解。如何解決不當限制心理師執行網路諮商的問題呢?我認為衛生主管機關應該比照《通訊診察治療辦法》來制定《通訊心理治療審查辦法》,也就是心理師針對有精神疾病診斷的民眾實施通訊心理治療時,需要事先向地方衛生主管機關申請報備。心理師針對一般民眾實施網路心理諮商業務屬於獨立執業範圍,不需要經衛生主管機關核准報備。

建請衛生主管機關從善如流,修改《心理師執行通訊心理諮商業務核准作業參考原則》為《心理師執行通訊心理治療業務核准作業原則》或《通訊心理治療審查辦法》之後,任何想要提供通訊心理治療的心理諮商所和心理治療所便可以依照程序向地方衛生主管機關申請報備,並且在申請資料上註明合作的醫療院所。心理師針對精神疾病患者提供通訊心理治療,自然要遵循醫囑和進行報備。修訂後的通訊心理治療審查辦法將可以確保精神疾病患者和精神醫學團體的相關權益。

修改後的《通訊心理治療審查辦法》將只適用於執行通訊心理治療的心理諮商所和心理治療所,以及精神醫療相關院所。心理師針對一般民眾執行網路心理諮商的業務則回歸專業自律,這樣明確釐清通訊心理治療和網路心理諮商之後,相信一方面可以保障精神疾病患者的權益,另一方面又可以促進網路心理諮商的健全發展,消彌目前心理師對於衛生主管機關不當限制獨立執業權的不滿。

心理師針對一般民眾提供實體心理諮商或網路心理諮商,基本上不涉及精神疾病的診療,衛生主管機關和心理師只要回歸《心理師法》的規範即可。一般民眾呈現亞健康的心理問題,可以自行求助合法執業的心理師,不論是透過實體或網路諮商,衛生主管機關無須干涉介入。

以前筆者耳聞有人擔心心理師可以執行網路諮商,但是精神科醫師卻不能,這其實是一個很大的誤解。針對沒有疾病診斷卻有亞健康心理問題的民眾,心理師可以做實體和網路的心理諮商和心理健康教育,醫師也可以做實體和網路的健康諮詢和衛生教育。也就是說,心理師和醫師進行網路諮商都屬於專業自律範圍,不需要申請衛生主管機關的核准報備。

接著我們來討論健保給付,健保給付涉及兩個問題,一個是心理諮商服務是否納入健保給付項目,另一個是諮商心理師是否納入全民健保醫療費用支付標準精神科心理治療的執行人員。依照本文前面的論述,心理師針對沒有精神疾病的民眾執行心理諮商服務,我認為要把心理諮商服務納入全民健保給付項目有一定的難度,也比較沒有說服力。這是因為心理諮商是針對一般亞健康的民眾提供預防性和輔助性的健康服務,全民健保通常只給付給有疾病診斷的民眾,對於沒有疾病診斷的民眾要如何認定給付標準會有執行上的困難。

循著前面的論述邏輯,全民健保只給付有疾病診斷的民眾,那麼諮商心理師依照醫囑執行心理治療服務,自然就應該納入健保支付精神科心理治療項目的執行人員。根據健保署現行規定,全民健保醫療費用支付標準精神醫療治療費項下許多心理治療項目,包括特殊心理治療、深度心理治療、特殊團體心理治療、深度團體心理治療、生理回饋治療、行為治療計畫、家族治療,以及精神科社會生活功能評估等。每一個給付項目分別限定誰可以執行,以及支付點數是多少等。

現行支付標準排除諮商心理師,我認為這是不合理的,導致明明同樣受過心理治療訓練的心理師當中,臨床心理師可以納入執行人員,諮商心理師卻被排除,對依法可以執行心理治療的諮商心理師明顯不公平。精神醫療院所等候排隊做心理治療的病人很多,等候心理治療時間經常要好幾個月,健保署20年來長期排除諮商心理師執行健保給付的心理治療服務,漠視廣大民眾對於心理治療的需求,就要承擔民眾對其行政不作為的譴責。

還有令人詬病的是心理治療給付的點數過低,低到不合理的程度,例如臨床心理師執行支持性心理治療的給付點數是97點(點約等於元),執行特殊心理治療的給付點數是344點,如此偏低的給付標準導致很多醫療院所不鼓勵心理師提供心理治療服務,醫療院所普遍認為提供心理治療服務是賠本的事情。

綜合上述,針對如何改善民眾得不到所需要的網路諮商,以及民眾得不到健保給付的心理治療服務,筆者提出下列建議:

  1. 建議衛福部盡速廢止該部於2016年9月1日發布有關心理師不得執行網路諮商的函釋,這個函釋曲解心理師法,違反法律保留的原則,以不當方式限制心理師的執行方式和獨立執業權。
  2. 建議衛生福利部盡速將《心理師執行通訊心理諮商業務核准作業參考原則》修訂為《心理師執行通訊心理治療業務核准作業參考原則》或《通訊心理治療審查辦法》,明確規範心理師針對有精神疾病診斷的民眾執行心理治療時,才需要提出申請報備,申請時應註明合作的精神醫療院所。
  3. 建議健保署盡速將諮商心理師納入為健保支付精神科各心理治療項目的執行人員,比照精神科醫師和臨床心理師可以執行特殊心理治療、深度心理治療、特殊團體心理治療、深度團體心理治療、生理回饋治療、行為治療計畫、家族治療,以及精神科社會生活功能評估等。
  4. 建議健保署參考諮商心理師公會全聯會所訂定的收費標準,盡速調高各項心理治療的給付標準,以合理的給付標準作為醫療院所聘任更多心理師的誘因,以改善數十年來民眾申請心理治療需要等候好幾個月的困境,提供民眾所迫切需要的心理治療服務。

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責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航


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