《兩種心靈》:想離開精神病醫院的欲望,被視為必須留在這裡的症狀

《兩種心靈》:想離開精神病醫院的欲望,被視為必須留在這裡的症狀
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我們想讓你知道的是

當病人說她沒有生病,而且住院醫師並不相信她的時候,她的描述就成了症狀。她變成一個不可靠的、沒有能力,得依賴他人的人,她必須要有人為她做決定,而且得由另一個人代理處理她的事務。

文:譚亞・魯爾曼(Tanya Marie Luhrmann)

有個病人在巡房的時候神智似乎完全清楚,但人卻待在醫院,這是因為經過兩年的精神動力心理治療後,她突然告訴她的治療師,她擔心治療師腿上的綠色斑點。她也從來都沒有用過「罹病」這個詞。然後還有一位才華橫溢的年輕物理學研究生。他正從第一次的躁症發作中逐漸恢復。

他的父親得過躁鬱症,這個兒子呢則是在跟他父親同個年齡的時候第一次發作。這個兒子在使用抗精神病藥和鋰鹽後的頭幾天就平靜下來,然後在巡房時解釋他不想再吃這些藥了。他說他不想在服用精神藥物的時候寫他的論文。(確實有一些類似這樣的觀點。病人會說鋰鹽降低了他們的創造力,而這種抱怨並不少見。)尼克醫師耐心地跟他解釋躁鬱症——「許多優秀的科學家都是躁鬱症患者;這沒有什麼好覺得難為情的」——並且指出如果他不服藥,他之後還會有下一次的躁症發作。

這病人解釋他比治療他的人更知道自己的心智狀態。這在精神醫學中是個很模糊不確定的點:究竟誰擁有一個人的心智狀態呢?誰有那個權利去知道它?你的精神疾病模式,會影響到你回答這個問題的方式。

就算尼克傾盡全力透過對話的過程傾聽疾病的結構,一個人仍是自己心理狀態的最佳報導者。我會比任何人都更知道自己是否傷心、焦慮,或快樂。精神科醫師知道這一點。然而他們知道人們會自我誤導,人們也會撒謊。因此一個人可能不會認為自己不高興,那是因為他們覺得自己應該要高興。

這確實也是真的。不管是有意或無心,錯誤認知心智狀態能夠改變當下的狀態,至少有時是這樣沒錯。如果我就是堅持即使股市暴跌我依然很開心,天空蔚藍、繁花盛放,無論怎樣這些都只不過是紙上的金錢數字而已,有時候我可以讓自己活得比以前快樂。

有時候,人們憂鬱地來到醫院,恢復到僅僅足以返家自殺的能量就決定出院。而且他們非常了解,如果跟醫師說自己要自殺,醫師是不會讓他們離開的。所以他們撒了謊,然後回家結束自己的生命。如果病人是他自己心智狀態的最佳資訊來源,但病人有可能是錯的,精神科醫師該多認真對待病患說的話?

若一個人明顯就是瘋狂,精神病性症狀很嚴重,精神醫學就可以明確乾脆。你知道你不能相信他說的那些關於他自己的事情。醫師知道他必須要負責,就像是母親要對自己的孩子負責,要為孩子做決定一樣(晚餐前不能吃冰淇淋),這違反病人的意願,但從長遠來看對他更好。

「疾病會影響一個人的判斷」這句話說來容易,但如果情況並不是這樣,如果一個病人很憂鬱,但說她現在很好,而且想要離開醫院,或就像這個年輕男子所說的,他認為精神藥物讓他的思考變慢,他不想在寫學術論文的時候服用鋰鹽,醫師要如何判斷誰更了解這個人?誰授權年輕的精神科醫師可以說「你比你所想的更憂鬱」?或者說「你得了一種會損害思考的疾病,所以我無法相信你說的話」?

比較精神動力式的方式是透過強調所有的心智狀態,來處理這個主要是認識論的議題,包括精神科醫師的心智狀態,這些狀態本質上既複雜又多層次,而且在某種程度上是不可知的。

正如我們將要看到的,這創造出了這個理論自身的問題。當醫師認真採用這樣的觀點,他會變得更難去相信自己是了解這個病人的。從生物醫學的觀點來說還有更多直接的矛盾。

這間病房的新進住院醫師告訴我,當她必須把一個成年人當作小孩一樣去控制他的時候,會讓她相當困擾:「我想,一旦我能夠就把他看成瘋子,這些病人其實不是他們自己,而且你也必須要用他們是瘋子的方式來處理他們,事情就簡單多了。」她這樣說。「但是我仍然會看到那裡有一個人。這個人的性格即使在精神病發作的情況下依然很明顯,這使我很難用對待小孩子的方式對待他。」

在以這種疾病模式運作的病房,住院醫師們希望把病人視為理性又能負責任的人,他們正在跟身體的疾病纏鬥,就跟其他所有在醫院裡努力拚搏的病人一樣。一般而言,在醫院裡我們會相信人們訴說自身病痛的內容,而且會預期它對病人來說也是真的。當它不是真的,這些病人所說的就變成了他們的疾病的一部分,而不是他們的一部分了。

當病人說她沒有生病,而且住院醫師並不相信她的時候,她的描述就成了症狀。她變成一個不可靠的、沒有能力,得依賴他人的人,她必須要有人為她做決定,而且得由另一個人代理處理她的事務。這個人要麼是一個生病的理性的人,要麼是一個非理性的人,而其非理性的部分就是那個疾病。

但是人們並不會真的像這樣,不是瘋狂就是理性。這裡存在著真真正正的不確定性。也許物理系的學生是對的,如果他不用鋰鹽,他的論文會寫得更好。只有他可以知道是否值得承擔另一次躁症發作的風險。

這是精神醫學真正的兩難。這間病房裡的病人無法照顧他們自己,所以精神科醫師必須接手處理。然而,這樣的權威存在許多風險。精神科醫師會犯錯。他們會把某人詮釋成為無能力處理事務的人,但是這個人實際上可能不用住院層級的照護也能夠確實處理自己的事務。

在過去的幾十年裡,精神醫學和法律的思維發生了轉變。曾經,要讓一名病人強制住院,所有需要的步驟就只是醫師的簽名。現在要有證據,而且是法官在法庭上能接受的那種證據,有時候不能強迫這些需要幫助的病人接受治療,除非他們傷害別人。

然而,這樣患者也比較可以免受精神科醫生的錯誤判斷。對於此處描述的病房而言,這種兩難尤為複雜。原因有兩個,一是這種疾病模式較難處理模稜兩可的情況,二是比起其他症狀,精神病(psychosis)會更深、更嚴重地使人衰弱。

這間病房的文化是透過盡可能在病人的「人」與病人的「病」之間劃出一條清楚的界線,來處理這種模稜兩可的情況。(大多數情況下)沒有人會說什麼一個人的病與那個人的行為邏輯以及那個人的獨特性格有關。

沒有人認為護理師和精神健康工作者之所以在這裡是為了去了解病人。他們認為自己在這裡是為了保護病人的安全。(大多數情況下)醫護人員並不會討論他們如何同理病患,或病患如何讓他們產生某些感受。他們不會把特權當作是對良好行為的獎勵,而會認為這是當疾病主導病人理性能力時,用來保護病人的實用手段。

所以,比如說給予病人吸菸的特權,並不是基於她覺得她需要那種尊重或自由。這與她的希望、恐懼和焦慮並沒有真正的關係。

給予她吸菸的特權,是因為醫護人員認為她在醫院外面有辦法打理好自己,不會出現一開始住進醫院時那種無法控制的發瘋行為,而醫護人員想要在合理的監督條件下來測試這件事——「雖然沒人有邏輯地跟我解釋過這些,」病房裡的住院醫師跟我說,「而且,去剝奪這些其他人認為理所當然的東西,實在很奇怪。」(當病人到戶外吸菸——並且總是在戶外抽菸,即使在新英格蘭的冬天也不例外——醫護人員會過去和他們一起聊天、看著他們,確保他們是在可控的範圍。)

在這樣的文化下,和病人的互動僅止於跟器質性疾病有關的討論,對病人各種動機想法的理解絕不會因為動力的複雜性而有所混淆。即使是第一次和病人會談,資深的精神科醫師也很少談到個人史以及種種欲求的細微之處。相反地,精神科醫師會非常明確地關注毒品和情緒的部分,並盡可能將病人的反應理解為一種理性的自陳式報告。

醫師會說:「如果你現在有辦法對你的情緒做出任何可能的改變,你會想改變的是什麼?你會覺得害怕嗎?焦慮嗎?」就像他在觸診腹部那樣,他好像可以觸診一個人的心智,即使他知道自己辦不到。

同時,醫師透過將這些狀態定義為病人的不同層面,來處理把病人當成小孩或成人之間的矛盾。然後,他們就能在與病人的關係裡將這些差異表現出來。醫病關係是關於如何分類病人動機的某種協商——哪些是疾病的一部分,哪些是患者理性、明理人格的一部分。

例如,我曾經看過一個很有錢但是有精神病性症狀的年輕人試圖說服主治醫師讓他離開病房。他說他狀況很好。他解釋說他決定在那個秋天去芝加哥法學院(他被錄取了),並在漢普頓度過即將到來的七月週末,還為了這個週末去買了幾條卡其褲。

他說所有這些對他來說都不成問題,而且如果他要在一個月內去上法學院,最好現在就趕快出院,回到現實世界。這位醫師沒有詮釋病人所說的話,也沒有允許病人進一步發展和解釋他的願望。他說那名病人需要更多時間恢復。當那個病人說:「告訴我在你讓我走之前,你會特別想要我做什麼。」醫師表現出來的樣子就好像是在說:「沒有什麼好解釋和討論的。」他告訴病人要相信醫師的判斷,然後大步走向走廊的另一頭。

在那個狀況裡,離開的欲望被視為一種症狀,是疾病的一部分。病人的病讓他持續處在小孩那種依賴他人的位置。

相關書摘 ▶《兩種心靈》:若可能自殺的精神病人只獲准住院兩天,出院的法律責任在於醫師

書籍介紹

本文摘錄自《兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察》,左岸文化出版

作者:譚亞・魯爾曼(Tanya Marie Luhrmann)
譯者:張復舜、廖偉翔

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這是關於精神醫學的文化研究,也是一部精神醫學的近代史

精神醫師如何成為醫師,精神病人又是如何成為病人?
我們理解精神疾病的方式,將會決定我們如何面對精神疾病患者

「我想,一旦我能夠單純地把他看成是個瘋子,事情就簡單多了。但是,我仍然會看到那裡有一個『人』。」這是一個精神科病房的新進住院醫師在面對患者時的內心掙扎,或許也是我們的。所以涉及精神疾病的社會議題總是會有許多爭議——我們希望將精神疾病患者視為理性、能夠為自己負責的人;但我們不確定是否可以。

因為我們不確定該如何看待精神疾病。它是一種身體上的病,還是社會建構出來的病?它存在於大腦或血液中的某些成分濃度的改變,還是存在於我們的心智以及對他人的情緒反應之中?

但無論如何,受苦是真實的。

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Photo Credit: 左岸文化

責任編輯:羅元祺
核稿編輯:翁世航


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