《兩種心靈》:若可能自殺的精神病人只獲准住院兩天,出院的法律責任在於醫師

《兩種心靈》:若可能自殺的精神病人只獲准住院兩天,出院的法律責任在於醫師
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我們想讓你知道的是

這些新的政策深遠地改變了心理治療的角色。若病人只住院五天,住院心理治療的意義不大,所以醫院乾脆停止提供這項服務。收治住院的病人待在安全、封閉的環境,被投予藥物以減緩導致這次住院的危機。住院目標是讓病人穩定下來,就這樣。

文:譚亞・魯爾曼(Tanya Marie Luhrmann)

「我自己離開的時候是這樣,」這位精神科醫師繼續說道,「當時有位病人來到我的病房,在頭一天結束時已經試圖上吊自殺兩次,但服務使用評估單位(Utilization Review,醫院內部與保險公司協商的處室)說她只獲准住院兩天,等下就得出院。我不斷想著,如果她自殺了陪審團會怎麼說,而我是那個要負責任的人。」

這是一種現實的恐懼。出院的法律責任在於醫師。若精神科醫師認為病人尚未準備好出院,但保險公司拒絕給付進一步的治療,精神科醫師面臨必須在以下兩者間做出選擇:讓可能自殺的病人出院而使醫病雙方都冒著這個結果的風險;或是持續治療,但了解到每多住一天對病人的家庭都是沉重的財務負擔,他們可能永遠都付不出來。

這些新的政策深遠地改變了心理治療的角色。若病人只住院五天,住院心理治療的意義不大,所以醫院乾脆停止提供這項服務。收治住院的病人待在安全、封閉的環境,被投予藥物以減緩導致這次住院的危機。住院目標是讓病人穩定下來,就這樣。

與此同時,門診心理治療計畫則是一片混亂。曾經涵蓋一年每週一次心理治療一半費用的保險政策改變了規則,因此潛在的個案必須打給保險公司,解釋他想接受心理治療的是什麼問題,才能被核准一次就診;治療師接著必須在該次看診後打給保險公司確認問題存在,並取得更多次門診的核可。這整個過程非常耗費心力、令人尷尬,也使人惱怒,以至於醫師與病人常常就放棄了。

我記得一位精神科醫師臉上痛苦扭曲的表情,當時她談到一位想針對焦慮和陽痿進行心理治療的病人,他無法忍受在電話上反覆對保險公司辦公室冷漠的聲音解釋自己的問題帶來的那種羞辱。剩下的分析師大部分都被解僱了。過去有許多精神分析師診間的那棟建築物,前方的停車場常常幾乎是空的。那裡的車位曾經一位難求。

住院病房的狀況也不太好。大多數的病人都處於他們危機最糟糕的時期,因為不在這個階段的病人再也沒辦法住院了。他們被投予很重的藥物,而且時常對他們的醫師感到憤怒。精神病患者尤其如此,他們常在完全理解自己病得多嚴重之前就出院了。

年長的精神科醫師說,在早期,精神病患者剛到病房時會對被監禁感到憤怒;接著,在三到四週的住院後,他們會冷靜下來,對於他們瘋狂時的所作所為感到沮喪,到他們離開的時候,他們會對精神科醫師讓自己回復正常感激不已,有時眼中充滿淚水。

「這讓我們感覺還不錯,」一位精神科醫師說道,「而現在的病人再也無法住到那個時間點了。如今他們離開的時候跟剛進來時同樣憤怒,只是不那麼瘋狂而已。」所以病房很緊繃,醫護人員士氣低落,病人病得比以往更重。他們會生著病出院,而精神科醫師的情緒瀕臨極限,覺得自己要為時常有自殺傾向且僅能勉強維持功能的病人負責。有一股厄運與恐慌的暗流在蔓延。

到了住院醫師訓練期的尾聲,葛楚(她現在已經成為一名優秀精神科醫師)被精神醫學發生的事情嚇壞了:「這非常讓人沮喪。很明顯的是,在住院病房,我們絕大部分的行為都受到管理式照護所主宰。我們有很大的壓力要在病人準備好以前讓他們出院,而且也有很大的焦慮,因為有些病人仍有自殺傾向。管理式照護公司仍然會說我們需要把病人移出病房,而責任當然是在醫生身上。」

「如果你讓一位病人出院,然後他自殺了,那是你的錯。管理式照護公司會說,『請勿執行任何你認為臨床上不夠周全的做法。』但接著他們就會要家屬為龐大的帳單負責。這對家屬而言非常不公平,對我們也不公平。情況越來越糟。我在那裡的第一年,一切只是開始。隔一年,我們輪到門診,門診當時仍相當不錯。但接著如果你把門診病人送到醫院接受治療,他們不會真正獲得治療,他們會得到救急的OK繃。他們只會在那裡待三天,因為管理式照護公司不會再給付更多,所以你就有了這位病情非常、非常嚴重的病患,而你得把他當成門診病人處理。那很糟糕。」

「你真的會有一種心理治療被晾到一旁的感覺。你知道你在急性病房的目標是儘快讓病人穩定下來。在過去的日子裡,他們會在病房內做心理治療。一開始,當我還是醫學生的時候,你一週得做三次心理治療。那是人們的期待。接著到了最後,人們的期待不再是如此。你在病房只會做精神藥物的處置,甚至連這一點也做不到——當病人在醫院只住三天,你根本沒辦法試新的藥物。精神病患者是最容易的。你有明確的理由說他們必須住院。如此一來管理式照護公司會保持距離,而你至少可以讓病人們開始用氯氮平,或讓病人開始調藥。對其他病人而言,他們真的病了,但並非千真萬確地有精神病性症狀,那就更困難了。你絕對會感受到,有時會有不適當的照護存在。」

比起心理治療,精神藥物更能輕易符合這些時間的限制。然而正如葛楚指出的,在非常短的住院時間內(三至五天),甚至沒有足夠的時間啟用一種新的藥物並判斷病人對藥物的反應。在這些情境中,精神藥物的「處置」通常包含開立病人因這次危機住院前就已經在使用的任何藥物。而心理治療仍存在於醫院之外。

心理師、社工師、婚姻諮商師,以及其他人將持續進行心理治療,雖說隨著保險給付的縮減,他們的實作也備受影響。但這裡的問題並非臨床心理師能夠接手治療的「關係」面向。問題是,在意識形態分裂的脈絡下,心理治療開始顯得比較沒有療效、不怎麼必要,而且更浪費資源。心理治療的思考模式開始與照顧病人的工作沒什麼關係。


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【影音】整理數十萬張空拍影像,就像一場馬拉松:看見・齊柏林基金會「數位典藏」計畫

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我們想讓你知道的是

「透過影像為環境發聲」是齊柏林畢生在做的事,也是看見・齊柏林基金會要接力做下去的事。打造一座把台灣存起來的影像資料庫,讓齊柏林留下的影像資產得以傳承世代,「數位典藏」計畫需要你我一同支持響應。

2017年,《看見台灣》的導演齊柏林匆匆離開這個世界,留下無數珍貴空拍影像資產;這些跨越1990年代到2017年、長達25年台灣自然與人文地景變遷的真實紀錄,不只保留了台灣之美,更在學術研究、環保倡議和環境教育上有著無可取代的價值。然而,龐大的影像素材需要經過「數位典藏」才能被有效應用,因此「看見・齊柏林基金會」成立的初衷,就是為了承接數位典藏的使命,讓齊導畢生的心血,能夠世代傳承,發揮永續的影響力。經過兩年的摸索,基金會最終研擬出最合適的數位典藏計畫,不只將齊導作品數位化、分類歸檔,更要建置線上影像資料庫,並將繼續記錄台灣的使命傳承下去。

根據看見・齊柏林基金會統計,齊柏林導演在空中拍攝超過2500小時所累積的影像,約為10萬張空拍底片、50萬張數位照片,上千小時的空拍影片;要為如此龐大的影像資料建檔與整理,勢必耗費許多金錢、時間與人力。不過,只要能集結眾人之力,這一場數位典藏人員及專業志工接力的馬拉松,將會是美麗而撼動人心的一段旅程。

「數位典藏」做什麼?

數位典藏(digital archive),意思是將有保存價值的實體或非實體資料,透過數位化(諸如攝影、掃描、影音拍攝、全文輸入等)與加上屬性資料等詮釋資料(Metadata),建立數位檔案的形式,作為永久保管儲存。

而看見・齊柏林基金會的數位典藏計畫可分為三大工作線,分別為:

  • 傳統底片組:挑選底片→掃描成數位檔案→建立屬性資料→歸檔
  • 數位照片組:挑選照片→建立屬性資料→歸檔
  • 空拍影片組:挑選影片→建立屬性資料→歸檔

除了要將齊導留下來的影像作品數位化歸檔,數位典藏計畫還包括改版建置「iTaiwan8影像資料庫」,也就是建設完整的線上影像資料庫系統,讓齊導作品更便於靈活運用,也能讓更多世人看見。

飛行2500小時累積的空拍影像,怎麼整理?

  • 整理底片/數位掃描

數位典藏組專員詹宇雯的工作,是負責整理傳統底片。即便存放在防潮櫃中,傳統底片仍面臨逐漸老化褪色的壓力,需要與時間賽跑進行數位化保存;然而大多未經篩選的10萬張底片,有些因為直升機震動導致些微的畫面模糊,也有因飛行路線連續較重複的地景構圖,而詹宇雯的其中一項任務,就是拿著放大鏡一一檢視精挑,並標註定位和勘誤照片資訊。

「整理底片最常發生的問題就是人工出錯,因為以前留下的資料可能是齊導或其他志工整理出來、用手寫的,貼紙可能貼錯或資料寫錯。」詹宇雯說起某次經驗,當時有一張台北車站的照片被貼了很多年份,為了找出正確年份,她試圖辨識照片裡招牌跑馬燈上的氣溫、股市市值等資料,交叉比對推斷出正確年份。雖然偶有這種偵探辦案一樣的趣事,但大多數時候是耗費專注度與眼力的過程。

完成底片挑選的階段,接著進到底片掃描數位化。然而,這步驟並不容易,除了整體的影像品質控制與檔案管理,齊柏林導演留下的底片最遠距今至少11年,老化褪色的底片容易出現色彩偏誤,須進行色彩還原,再修掉畫面上的髒點、存成解析度高的數位影像才算完成。

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Photo Credit:TNL Brand Studio
整理傳統底片的過程,必須拿著放大鏡一一檢視精挑,標註定位和勘誤照片資訊。
  • 建立屬性資料

所謂「建立屬性資料」,其實就是為影像添增各種描述紀錄的資訊,有了這些資訊,龐大的影像資料才能被有效率的搜尋、管理。數位典藏組副組長陳宣穎表示,以齊導拍攝的影像為例,包含:拍攝主題、地點及詮釋地景的關鍵字都屬於此範疇;而其中投入最多時間的便是「定位」和「建立關鍵字」這兩項任務。

「定位」指的是找出拍攝主體所在地點和座標,有時可透過既有的飛行軌跡紀錄來推測,但更多時候是在沒有軌跡紀錄的狀態下,憑藉地理知識及照片上的蛛絲馬跡判讀位置。如果影像拍攝年代久遠,或是地景變化很大,就需要運用更多歷史圖資或佐證資料去搜索、推論。

「我們要一張一張照片判讀,建立屬性資料。像是早期的傳統相機沒有定位功能,常常看到照片中只有一大片山稜線,此時我們就要仔細比對地圖、衛星影像,想辦法查找,盡可能貼近正確。」陳宣穎說。

「建立關鍵字」看起來似乎相對輕鬆,然而事實上,光是決定有哪些關鍵字可以使用,就是一門功夫。第一步必須辨認影像中的景物,例如一塊農田種植的是什麼作物,就必須蒐集其他資料輔助判斷;其次,由於空拍照片尺度不一,在畫面中佔比多大的景物需要設立關鍵字,也需要經過討論訂定規則;最後,還必須從使用者的角度思考,依據一般人的搜尋習慣設立關鍵字。

因此,在建立屬性資料的過程中,看見・齊柏林基金會也特別諮詢多位專家,共同研究規劃出適合台灣空中影像的關鍵字建置邏輯,並以此基礎進行分門別類、校正檢核,確保影像被妥善歸納及運用。

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Photo Credit:TNL Brand Studio
建立屬性資料時需要大量對比地圖,並依照訂定好的規則建立屬性資料,使歸納邏輯一致。
  • 影音資料典藏

相較於照片整理,動態影片的典藏工程更為多元複雜。首先,要針對近千小時空拍影片進行盤點,接著進行特殊格式轉檔與備份,再逐步建立邏輯編碼、標示檔案管理方式,以推動後續屬性資料建立。

「影片整理最大的兩個挑戰,其一是影片內容橫跨的範圍很大,導演可能是台中起飛、屏東降落,因此要去判斷每個影片節點的地景定位;其二是飛機上升的垂直範圍很大、晃動又劇烈,有時候會遇到『果凍效應1』致使內容失真。」影音製作組專員鄭宇程說明,由於各時期的影片拍帶檔案格式、影像內容品質、影片時長都不同,大大增加了管理建檔難度。

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Photo Credit:TNL Brand Studio
影音資料的典藏,需要讀取大量的檔案,逐格檢視、分段建立屬性資料、調色等。

加入數位典藏的馬拉松,傳承接棒台灣之美

從一步步定義操作流程、統一色彩管理語言、購置影像處理設備等,到培訓志工與實習生、讓人力支援一步到位、避免巨量資料的協作過程中出現錯誤,都是數位典藏計畫的範疇。多元內容創意部副總監王俐文表示,「數位典藏」四個字說來簡單,但過程繁複龐雜,需要所有人一致的專注、耐心、細心、以及熱忱。

「iTaiwan8影像資料庫」作為看見・齊柏林基金會數位典藏計畫的目標之一,改版上線只是第一步,接下來除了完成龐大影像資料的典藏,更大的挑戰是要繼續記錄台灣,讓影像不會只停留在2017年。

「透過影像為環境發聲」是齊導畢生在做的事,也是基金會要接力做下去的事。而數位典藏計畫,就是齊導生命的延續,也是基金會動力的源頭。要打造一座把台灣存起來的影像資料庫並不容易,看見・齊柏林基金會亟需各界的支持,共同建置屬於台灣最美的影像資料庫。讓我們一起守護齊柏林留下的影像資產,讓土地脈動的珍貴影像得以傳承世代,發揮更多價值。

捐款支持看見・齊柏林基金會,透過影像為環境發聲


註1:果凍效應(rolling shutter)是數位相機CMOS感光元件的一種效應,當使用電子快門來拍攝高速移動的物件時,原本垂直的物件拍攝出的畫面卻為傾斜甚至變形。(資料來源:維基百科)


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