【專訪】台大醫院COVID-19專責病房團隊:本土疫情爆發最前線,「院內感染」不等同於有人做錯事

【專訪】台大醫院COVID-19專責病房團隊:本土疫情爆發最前線,「院內感染」不等同於有人做錯事
圖為臺大COVID-19疫病專責病房護理師協助確認醫師裝備|Photo Credit: 臺大醫院5E3病房提供

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當本土疫情在五月中旬爆發後,臺大疫病專責病房在僅僅兩個月的時間就收治將近200位的病人。身處臨床最前線,面臨的壓力又是如何?如何看待「院內感染」事件?來自臺大疫病專責病房的抗疫經驗與心得,都將化為未來迎接新興傳染病挑戰的肥沃養分。

COVID-19(嚴重特殊傳染性肺炎、新冠肺炎、武漢肺炎)疫情大流行至今方興未艾,即使台灣近期疫情趨緩,有一群人仍持續為民眾堅守在醫療照護第一線,他們是台大醫院疫病專責病房(以下簡稱專責病房)團隊。這個團隊自本土疫情嚴峻的五、六月開始,便肩負起最具挑戰性的任務——照護COVID-19中重度患者。另一方面,他們也須確保其成員在提供照護的過程,不受病毒的威脅。

專責病房團隊因應此一新興傳染病,重新檢視了病房動線、硬體設備,到收治病人的流程與規劃,制定出符合台灣經驗的診治與照護經驗,並出版《COVID-19 台大醫院診治及照護經驗》一書,與各界分享抗疫過程的實作經驗。

《關鍵評論網》有幸專訪台大防疫團隊的三位成員——台大醫院內科部副主任王振泰醫師、專責病房主治醫師劉旺達,以及專責病房護理長潘玫燕,與讀者分享設置專責病房的心路歷程、本土疫情爆發時的抗疫心得,以及從他們的視角,台灣是否做足準備,面對下一次的新興傳染病大流行。

從SARS到COVID-19,有了哪些改變?

談起SARS和COVID-19的抗疫經驗,王振泰指出當年和此刻不同之處,在於SARS時期,5E3【註】並沒有直接照顧SARS急性期的病患,當時的急性期病患主要由位在東址的負壓隔離室處理。這次5E3直接面對急性期的病患,病毒量較高,因此專責病房動線考量與SARS時期不一樣。其次,王振泰表示SARS時期的個人防護配備也無法與如今相比。

潘玫燕回憶SARS時期,資訊傳遞沒有如今發達;另一方面,當時的檢驗技術也有限,在照護病人時難以確認病患是否已經確診,都是一律視為確診者。而這次較不一樣的地方在於科技的進步,使得醫護團隊能將新興科技或是資通訊系統(例如:監視和通訊設備)運用在臨床照護,甚至是召開線上的家庭會議,這是SARS時期所沒有的經驗。

王振泰表示,訊息能夠快速傳遞是兩面刃——好處是台灣能夠接收到來自各國的資訊,臨床研究相關的數據也能很快來到台灣;壞處是來自網路的訊息正確與否,往往需要經過辯證。另一方面,有一些消息流傳到網路後,對醫護人員在照護病患也可能帶來困擾。

王振泰提醒,台大醫院經過SARS時期的防疫經驗後,意識到面對這類的社區型傳染疾病,採取集中式照護會是比較好的方式,才因此確立了5E3的角色為傳染病專責病房。也因此這18年來,5E3就一直在為新興傳染病做準備,才能在這次本土疫情爆發時,應對得宜。

肩負照護重任的醫護人員,是如何養成與訓練?

提及這次設置專責病房的過程,劉旺達點出醫事人員教育訓練的重要性。他表示,相較於護理師是常駐在病房,住院醫師是每個月都會換一批,因此每個月都得從新手階段教育住院醫師。在疫情最緊繃的時候,國家等級的防疫或是感管政策經常變動,如何讓這些滾動式調整的資訊,確實傳達給專責病房的每個同仁,這是最為困難之處。

劉旺達以如今耳熟能詳的「分艙分流」為例,這個概念在教科書中無法找到明確的定義,因此專責病房團隊必須依照每個病房和不同的臨床情境,重新思考如何制訂出最適合的標準作業流程(SOP)。

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Photo Credit: 台大醫院5E3病房提供
圖為感染科主治醫師介紹COVID-19的疾病特性,照片中站立身著藍色襯衫者,為接受本次專訪的專責病房主治醫師劉旺達。

專責病房的醫護人力是否充足,也影響著能否承擔起照護確診者的重責大任。劉旺達表示,病房平時一個月的人力是四到五位住院醫師,但當本土疫情爆發時,病房一個小夜加上大夜班,會收治超過10床的病人。由於收治每個確診者時,都要不斷換裝和脫除裝備,一個住院醫師不足以撐起這樣的照護量。因此當疫情很緊繃時,他們也向院方申請人力,內科副主任的王振泰醫師,就同意撥了10位住院醫師,讓專責病房能夠度過艱辛的五到七月。

劉旺達說明政府規範的醫病比為1:10,在病人沒什麼特殊狀況時,這樣運作沒問題。然而,由於照護確診病患,醫師需要全副武裝,一旦出現一名病況變差或是正在轉為重症的病患,絕對不是一名醫師和護理師能夠單獨處理,而是專責病房總動員。因此,人力需求除了取決於確診病人的數量,也和病患的疾病嚴重度密切相關。

以護理人力來說,潘玫燕補充說明自從專責病房成立至今,都是依照政府對護病比的規定(1:5)在配置護理人力。當確診病人少的時候,護理人員是有機會可以獲得喘息。在疫情緩和期間,病房就會安排第二、三線的護理師進行交叉訓練。

潘玫燕表示,由於5E3病房在台大醫院的定位是收治新興傳染病,他們平時照顧的病人就是以感染症為主。因此病房的護理人員平時就有心理準備,就是當國內發生重大疫情時,就會待命轉為專責病房。

潘玫燕表示,病房護理師的養成教育特別強調各種傳染病的感控觀念,每年也因此有比其他病房更多次的穿脫防護裝備教學和考核。病房也配合院方或是感控中心,依據國內外重大疫情進行實地和桌上演練。她指出,比較特別的是,在每次的演練中他們都秉持著傳承的做法,讓資淺和資深的護理師一同進行訓練,依據每次演練的情況實際撰寫腳本,後續再進行模擬與運作。

潘玫燕特別指出,在COVID-19疫情出現之前,5E3病房正好剛完成新興傳染病收住流程的演練,因此病房的護理人員是相當熟悉收治病患的流程。對資淺的護理人員來說,在接收到要轉為專責病房的消息之前,就已經能夠看到資深的護理人員傳承經驗,因此在實際運作專責病房時,也能增加照護信心。

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Photo Credit: 台大醫院5E3病房提供
儲備病房護理師及支援護理師至專責病房練習穿脫防護裝備的訓練。

本土疫情爆發最前線,專責病房團隊做中學

潘玫燕分享,當本土疫情在五月中旬爆發後,專責病房在僅僅兩個月的時間就收治將近200位的病人,這當中還包括兒童和孕婦。因此對醫護同仁而言,心理壓力其實非常大。尤其是當萬華地區疫情嚴峻時,中重度的確診者增加,病房可能會面臨到病人病情快速變化,護理師進到隔離病房執行侵入性治療的時間一但增加,感染的風險也會相對提高。

本土疫情嚴峻期間,潘玫燕表示許多專責病房的醫護人員為了避免交叉感染都減少通勤,三分之二的同仁入住到醫院準備的防疫宿舍。彼時,他們的信念只有一個:自己因為工作染疫沒關係,但很擔心因為自身染疫影響到家人、同事,甚至是單位的運作,因此自發性地減少移動。

劉旺達表示,在本土疫情爆發前的確診病患都是一個接著一個接續收治,但疫情爆發時如何處理大量且同時出現的確診病患,本身就是很大的挑戰。再加上台大醫院負責照護中重度的確診者,更添照護難度。

劉旺達分享,去(2020)年都是以境外移入的病患為主,當時臨床能夠運用的治療藥物並不多(僅有瑞德西韋或是類固醇),但本土疫情爆發時,臨床雖然有愈來愈多的治療藥物,但醫師在過去並沒有相關的使用經驗,因此要一邊吸收新知一邊在臨床運用。

劉旺達將治療藥物比喻為抗疫的武器,指出醫師如何判斷何種病人在最適合的時間點該使用哪種武器,都是邊做邊學。「我們一方面參考國外文獻的經驗,一方面也在累積本土的經驗。原先不熟悉的武器,你用過後才會曉得會發生什麼事,也才能更精準判斷病人的狀況。」

劉旺達也表示,疫情期間專責病房也會收治平時不是那麼熟悉的族群,像是兒童或孕婦。特別令劉旺達感動的是,當有兒童要入住專責病房時,醫護人員彼此都會相互提醒要先複習如何評估兒童的狀態,目標都是想將病患的照護做到最好。

專責病房曾收治過三位孕婦,對內科團隊來說都是相對困難且複雜,其中一位是剛懷孕,另兩位則是快要生產時先由婦產科收治,專責病房派資深護理人員前往產科病房,協助把關婦產科團隊穿脫防護裝備流程及動線,待孕婦生產完之後,再由專責病房收治,提供後續的產後照顧。

「院內感染」等同有人做錯事嗎?事實不盡然如此

本土疫情嚴峻時,台大醫院也發生過幾次的院內感染事件,甚至為此進行過全院同仁的普篩。劉旺達心有所感地表示,社會(包含媒體在內)對「院內感染」的想法都偏向負面,感覺一旦出現院內感染,就等同有人做錯事或是沒把事情做好才會發生,但事實不盡然如此。劉旺達指出,當疫情在全球大流行時,本來就沒有一個地方是免於病毒威脅。對他而言,出現院內感染是在提醒醫護人員,如何能更保護好自己。

劉旺達也提醒,當社會整體的氛圍是以「抓戰犯」心態看待院內感染,對醫護人員的信心和心情還是會造成非常大的壓力。換個方式思考,醫院也可以藉由院內感染檢視感染管控是否有改善之處。

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Photo Credit: 台大醫院5E3病房提供
護理團隊不只自身熟悉個人防護裝備,也負責感染管控,把關每位進入隔離區的工作人員之安全。

當醫院內其他單位的醫護人員,或是原先不是因為COVID-19入住的病人確診時,專責病房會遇到的挑戰是,院內其他同仁會想知道確診者是誰、在哪個單位感染。劉旺達表示,以感控的立場,當下最應該處理的是確診者以及接觸者匡列,避免疫情繼續擴散。至於發生的單位或是當事人身份,是否要讓醫院內的其他同仁知道,是另一件值得討論的事。

劉旺達指出,當一名醫護人員染疫之後,醫院其他人員知道後是否會因此對確診者貼上標籤或另眼相待,都是他們在處理院內感染時更加在意的事。

王振泰補充,針對院內感染情形的說明,台大醫院後來的處理方式為每週請院長就過去一週院內發生的事情,統一發信向全院同仁解釋。王振泰表示,面對COVID-19這樣的社區型傳染病,他也會提醒院內的醫護人員,「不要以為是在照顧確診病人才有感染的風險」。他指出,台大醫院的經驗已顯示,當醫護人員很確知照顧的對象是確診者時,沒有任何一個人是因為照護而感染的。

以台大醫院發生過的院內感染,有幾個情況是病毒是由陪病或探病的家屬帶進醫院,另一種就是醫護人員下班後,回到社區活動而感染的。王振泰說明,這也是為什麼指揮中心後來規範所有住院病人和陪病者,都必須先接受抗原或核酸檢測,並且住院之後每七天得重複篩檢,理由就在於此。

下一波本土疫情之前,他們想把這些事做得更好

潘玫燕表示,倘若真的有下一次的本土疫情爆發,護理可以做得更好的是臨終關懷的安寧照護。她指出今年五、六月時許多重症病人的年紀相對大,死亡率也因此提高。基於《傳染病防治法》的規定,確診者的遺體必須火化,身為護理師有時候會感受到自己很不人道。確診者過世時,身旁也沒有家屬的陪伴。

潘玫燕表示,在疫情嚴峻的時刻,護理工作在這方面無法做到非常好,只能讓家屬透過視訊看到病患,或是向家屬說明「護理人員會代替家人,陪伴確診病人走完最後一程」。潘玫燕表示,他們希望能夠將確診者的臨終照護SOP建立起來,讓確診者在往生時能夠更有尊嚴。

劉旺達則回應未來繼續努力的方向有二,首先是對醫護人員來說,如何在疫情趨緩期間,持續維持對疫病的警覺與照護的熟悉度,是相當重要的。其次,五、六月本土疫情嚴峻時處理的經常是病患急性期的症狀,病患出院後還是帶著身體上的不適回到各自的生活。換言之,包含了精神、心肺,甚至是皮膚等問題的「COVID-19後症候群」(Post-COVID-19 syndrome),成了後續照顧的重點。

劉旺達以中重度病人為例,出院後可能仍持續的症狀包含了心肺功能(如肺活量、換氣比率)尚未完全恢復。以臨床過去的經驗,這些功能在半年內有機會能恢復到相當的程度,前提是積極的復健以及家人的陪伴;有一些病患則是面臨嗅、味覺沒有恢復,他分享有個病患從事製茶業,當嗅、味覺不見以後,要回到生活裡做這份工作非常艱辛。有一些病人結束隔離出院後,出現大小不等的精神狀況,好比憂鬱、焦慮。劉旺達指出,上述都是他們在門診中有見到的問題,也正在積極協助患者。

台灣是否足以因應下一波的新興傳染病?

眼前的世紀大疫尚未劃下休止符,未來肯定有下一波新興傳染病出現在人類社會。屆時,台灣有足夠的能力因應嗎?王振泰認為,以台灣現行的醫療與公衛體系,是足以偵測出下一波新興傳染病的案例。因此,關鍵不在發現問題,而是如何解決。他表示某些科別的醫事人力缺乏若不改善,現代醫療要承受這些疫情就會有很大的困難。

王振泰表示,假設未來內科、急診科醫師繼續變少,終究會由其他科別的醫師來照顧確診者。其他科別的專業工作者平時不會照護感染症的病人,緊急狀況時要他們突然協助,其實會是個困難。

針對健保制度,王振泰則認為要去思考制度設計如何讓有志防疫的醫護人員,能夠繼續有意願投入在這領域。對於醫院生態而言,王振泰認為,醫院後續不論是在改建或是興建的過程中,有無考慮到當面臨新興傳染病時,硬體設備該如何規劃,這都是未來要留意的事情。

他也提醒制度設計如何讓實際在防疫上有投入的醫院獲得回饋,並獲得相對應的資源,都會影響到醫療體系日後的應變能力。

劉旺達則指出,傳染病研究在目前的公衛體系也算是小眾,多數以三高或是癌症為主。他認為傳染病研究就好比基礎建設,一但出現了大流行,通常都是非常嚴重的情形,耗費相當多的人力、物力和財力。如何維持感染症這樣的基礎研究,是個挑戰。

COVID-19疫情如同一面鏡子,除了映照出台灣的醫療體系自SARS時期以來,為傳染病防治與照護做出了哪些努力與改變之外,也反映了我們的醫療與公衛體系,若要面對下一次的新興傳染病大流行,還有哪些體質不佳之處有待改善。來自台大專責病房的抗疫經驗與心得,都將化為下一次迎接新興傳染病挑戰的肥沃養分。

註釋:5E3為台大醫院綜合內科病房,1994年時成立收治感染症及法定傳染性疾病。5E3病房於去(2020)年1月22日,受命轉為COVID-19疫病專責病房。

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核稿編輯:翁世航


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一、漸進式評估與規劃
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Photo Credit:TNL Brand Studio

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關於《國際大風吹|行動講堂》

由《國際大風吹》李漢威、金鐘主持人蔡尚樺聯手主持,每集《國際大風吹|行動講堂》直播節目將邀請重磅來賓,帶大家深入淺出、探討急需人們重視的國際議題,並呼籲各界付出實際行動,向需要幫助的人伸出援手,展開即刻救援。


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