《岩波新書.中國的歷史1:中華的成立》:大唐帝國的「天可汗」稱號,象徵著第二次中華帝國的誕生

《岩波新書.中國的歷史1:中華的成立》:大唐帝國的「天可汗」稱號,象徵著第二次中華帝國的誕生
唐太宗。Photo Credit: Unknown @ Wikimedia Commons Public Domain

我們想讓你知道的是

本卷以黃河文明興起的華北為中心,從新石器時代農耕社會的形成開始,講述到以長安、洛陽為核心地區的隋唐帝國興起與衰亡之兆,涵蓋先史時代到八世紀中葉,貫穿約略三千年的時光。透過探索「天下」與「中國」觀念的相互作用與消長伸縮,呈現中國古典政治體制的生成與變化。

文:渡邊信一郎

第六章 古典國制之重建——隋唐帝國

二、天可汗的大唐帝國

唐的成立——「秦王破陣樂」

在隋末的混亂局勢中,鎮守太原(山西省太原市)的李淵趁機於六一七年七月舉兵。李淵率領三萬兵士一舉進軍,短短四個月後,就在十一月不戰而開長安城。當時他的軍勢已增加為二十多萬。李淵立刻擁立隋的代王楊侑為天子,尊生死不明的煬帝為太上皇。隔年六一八年五月,李淵受隋天子禪讓,即位為唐的第一代皇帝(高祖,六一八—六二六年在位)。不過當時各地仍是群雄割據的狀態。

接連平定各地群雄的是李淵的次男,秦王李世民。李世民花了將近十年時間,一一攻略群雄。六二○年四月,李世民擊敗以并州(山西省)為據點的劉武周。當時民眾開始以歌舞歌頌他的戰功,名為「破陣樂」。隨著平定天下的進展,民眾和軍士也以歌舞來傳唱他的攻略過程和陣容。這些在六二七年整理為共五十二樂章的「秦王破陣樂」,由一百二十位樂人來表演。

「秦王破陣樂」使用的是當時民間相當流行的龜茲樂旋法。這種旋法源自南印度。或許是因為這個原因,同時代的印度各國也有很多人都會唱。當時玄奘三藏(六○二—六六四年)會見正出巡羯朱嗢祇邏國的曷利沙伐彈那王(戒日王, ?—六四七年),王也問起過這種舞樂(《大唐西域記》羯若鞠闍國、迦摩縷波國條)。日本在七五二年東大寺大佛開眼供養會上,也表演了兩種「破陣樂」,現在的日本雅樂中也留有三種「破陣樂」的舞樂名。李世民平定天下的雄姿,已經超越摩訶至那(大秦),遍及世界。

六二六年六月,李世民率領部下在宮城的北門玄武門,擊殺兄長皇太子李建成(五八九—六二六年)和弟弟齊王李元吉(六○三—六二六年)(玄武門之變)。高祖立刻改立李世民為皇太子,兩個月後,李世民即位為第二代太宗(六二六—六四九年在位)。
 
太宗繼承隋朝的事業,陸續完備國制,打下唐朝三百年的基礎。之後取其治世年號,被讚頌為「貞觀之治」。

天可汗——中華帝國的形成

六三○年,太宗擊敗了趁著隋末混亂復興勢力的東突厥,擒獲首領頡利可汗。當時從屬於東突厥的西北各族君長,向太宗獻上天可汗的稱號。「於是降璽書冊命其君長,則兼稱之。」(於是皇上降下璽書,封立他們的君長,並且兼稱﹝天可汗﹞。)(《舊唐書.太宗本紀》)

太宗在各君長還有從屬的周邊各族之部族、種族各設置州縣,因應君長、首長所率的種族規模,任命為都督或州刺史,允許世襲。這些獲得自治權的各族州縣稱之為羈縻州,由設置在邊境的都督府、都護府來管理。

太宗以直接統治的中國州縣制,和間接統治的周邊各族之羈縻州,來統治天下。六四六年十二月,太宗在鐵勒、維吾爾各族前來朝見時說道:「我今為天下主,無問中國及四夷,皆養活之。」(《冊府元龜》卷一七○)太宗作為天下之主,一人兼有中國和北方游牧世界的王權。天可汗的稱號一直到第八代的代宗李豫(七六二—七七九年在位)的時代,都成為北方各族稱呼中國皇帝的稱號。

如同前述,可汗是北方游牧民稱呼首長的稱號,北魏初期統一華北的皇帝、天子,也都同時自稱為可汗。在突厥等北方游牧民眼中,唐是自鮮卑拓跋部創建北魏後開始的國家群之一。唐在北魏之後一樣並用帝號和可汗號,應該也是各族對太宗獻上天可汗稱號的理由。統治包含蒙古高原和中華世界這廣大領域的太宗之天可汗號,象徵著北方游牧世界和南方中華世界所形成之相互作用圈下,新中國、第二次中華帝國的誕生。

金輪聖神皇帝武曌——封禪政治學

太宗之後繼位的第三代高宗李治(六四九—六八三年在位)原本就體弱多病。六五七年以後高宗的病情加重,皇后武曌(照的則天文字)也一起臨朝,裁決官僚的上奏,參與政治。六八三年,高宗去世後,由武曌的親生兒子李顯(中宗)、李旦(睿宗)接連即位,六九○年,武曌排除中宗與睿宗後自行即帝位,稱聖神皇帝(六九○—七○五年在位),改國號為周。唐朝的皇統在此暫時中斷。武曌受命改革李氏權力,故稱之為「武周革命」。

聖神皇帝武曌重視佛教,給予相當優遇。在武曌即位之前命沙門十人撰述《大雲經》(實為《大雲經疏》),宣傳武后「乃彌勒佛下生,當代唐為閻浮提(人間)主」(是彌勒佛化身下凡,應該代替唐成為人間眾生之主)。武后還在天下全土各州建立大雲寺,令其講《大雲經疏》,目的在於灌輸其權力的正當性。

六九二年,聖神皇帝武曌又自稱金輪聖神皇帝,在帝號上加了帶有佛教世界觀的金輪聖王號。佛教的娑婆世界(三千大千國土)中,有以須彌山為中心的四天下(四洲:東方毘提訶洲、南方閻浮提洲、西方瞿陀尼洲、北方拘盧洲),其中閻浮提屬於人間世界。金輪聖王是統治人間世界和其他異世界等四天下,也就是整個世界的佛教世界最高王權。

六九五年,金輪聖神皇帝武曌又自稱天冊金輪聖神皇帝。天冊意味著由上天所冊立。隔年,天冊金輪聖神皇帝在位於洛陽南方的中嶽嵩山舉行封禪祭祀。

封禪是皇帝、天子將自己統治天下的完成向天地報告,祈禱天下秩序永續安定的祭祀儀禮。中國史上過去已經有秦始皇、漢武帝、東漢光武帝等三位皇帝舉行過。進入唐代之後在六六六年,高宗相隔六百年舉行了泰山封禪。

唐代封禪的特色是除了天地祭典之外還導入了會同儀式,有國內官僚、地方使節團,另外也有外國、各族的使節團參加,同為天下太平立誓。六六六年的封禪除了突厥、于闐、波斯、天竺各國,還有在六六三年白村江之戰中敗北的倭國、舊百濟,也跟新羅、高句麗的使節一起參加會同儀式,確認了朝鮮半島的和平,並立誓和平永續。


猜你喜歡


【一分鐘講堂】不只控糖護腎保心!放寬糖尿病藥物「腸泌素」給付,為什麼能減少健保支出?

【一分鐘講堂】不只控糖護腎保心!放寬糖尿病藥物「腸泌素」給付,為什麼能減少健保支出?

我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


猜你喜歡