病人投保五家「實支實付」來賺錢，金管會還要繼續放任「不當得利」嗎？

文：楊履威

保險作為一個契約，指的是要保人和保險人對於保險標的訂定的契約，並且約定保險人要對不可預料，不可抗力的保險事故，負擔財物補償的責任（見《保險法》第1條），並且規定，被保險人對於保險事故，有向保險人請求保險金給付的賠償請求權（《保險法》第4條）。

在被保人可以依約請求保險給付時，必須注意一個前提，就是貫徹整部保險契約法的核心原則：不當得利的禁止。

禁止當事人透過保險的制度去獲得利益，因為保險目的是為了移轉不可抗力的風險，如果允許或默認當事人可以透過保險去獲利，那無異於鼓勵當事人促成保險事故的發生。風險避免不了才需要保險，這種當事人可以主動發生的危險，是危險上的危險，實質的雪上加霜，關於這種人為的危險，學理上稱為道德危險。

只有保險的補償，低於或不超過於被保人的損失，才可以避免當事人意圖發生危險，才可以使當事人對於標的負擔注意的責任，關於不當得利的規定，《保險法》規定有「超額保險禁止」、「保險代位權」，還有今天要談的——也是市場實務最常出現的——複保險。

如果發生意外後因為保險而「多賺」，難道不屬於「不當得利」嗎？

礙於篇幅跟集中，保險代位諒我不談，超額保險的禁止是指要保人不得和保險人訂定，保險金額大於保險標的價值的契約，所謂保險金額，是契約約定保險人負責的最高賠償額度（《保險法》73條），保險價值則是標的物於市場的經濟價值。

如果約定的保險金額，高於市場的經濟價值，就會造成保險人的給付大於實際損失，超出的部分就是被保險人的不當得利，《保險法》當然要禁止。

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不過因為市場的透明，跟計算的規則清楚，例如車子的折舊，房屋的實價登錄，在今天要發生超額保險的情況，不是很容易。反倒是複保險的狀況是越趨嚴重。

複保險的基礎是共同保險，指的是多保險人對同一標的承保（一契約），或者是多保險人對同一標的分別承保（多契約）。而保險標的是訂約時無法確定保險價值的，在法律上稱為消極保險，例如責任保險，或是實支實付的人身保險。

複保險跟超額保險的意義不同，後者可以計算保價，所以有利得是當事人事前可知，而複保險是指，共同保險的賠償總額已經超過當事人的實質損失了，超過的部分依照《保險法》的基本原則，自然是不當得利。

生了一場病，病人有投保五家「實支實付」，會發生什麼事？

在大法官釋字576解釋，認為人身保險沒有複保險的適用，然而當時的背景是因為，通說認為人身不能定價，所以自然沒有超過價值的保險，至於一個人要保多少保險，那就是契約的自由，沒有利得的可能。

然而，自從二代健保上路，以及2016年啟動的DRGs診斷關聯群（Diagnosis Related Groups）住院支付制度，衛生福利部中央健康保險署把一些疾病，藉由過去數據，針對病人年齡、性別等其他相關資料統計，把每種疾病不同分類，規定有一個健保給付總額上限，超過部分無法申請健保。

因為健保保戶的個別負擔提升，以及自費醫材和醫療項目的增加，市場發現基於人身不能定價的傳統定額型保險，實在發揮不了太多經濟的作用。

從那時起，以當事人醫療收據作為損失證明的實支實付保險，即是以當事人的實際損失，在保險人約定的保險金額內給付的這類保險商品，成為國內醫療險市場的主流。

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現任元大人壽董事長，知名保險法學者江朝國認為實支實付是屬於中間性保險，指雖然係人身保險，但因為其損失是可以經濟計算的數值，因此能有損失補償保險的性質，在法院的相關判決也指出，實支實付型保險，仍有複保險的適用。

然而因為釋字576號解釋的援引，加上當時保險局未對損害保險的性質，已經不同576解釋的人身保險為細究，導致大開實支實付之門，沒有限制購買數量的情況下，甚至有聽過持有超過五家保險公司實支保單的例子。

投保五家實支實付是甚麼概念？

假設某甲因疾病支出5萬，明明跟A公司申請實支就已經彌平損失5萬，但當事人卻可以向其他不要求正本的保險公司申請理賠，再取得20萬元。

一個醫療支出，還可以獲利，這就是目前實支實付型損失保險面臨的問題。

金管會必須主動監督，而非把責任丟給被保人的良心

縱使多家實支實付當初設定的初衷，是要處理特殊重大的醫療支出，例如免疫療法或是標靶藥物這種動輒數十萬百萬的金額，需要實支來支應，然而卻沒有考慮到上述小病多賠，換取經濟利益的情況。

人本來就貪婪，尤其面對自己繳費的保單，有這樣的漏洞可以鑽，也不能怪被保人，但主管機關應該負擔監理之責任，雖然金管會已於2019年，下達行政命令規定每人限買醫療意外實支各三張，縱或限制持有保單的總數，也沒有解決小病多賠，這種道德風險的蔓延，這才是最大的問題。

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實務上，保險業務員多以生活準備金的說法，銷售多實支保單，這種招攬方法本身就建築在道德危險跟破壞保險制度的精神上，也可見得因為複保險導致保險業的問題產生。例如，今年初停售而且罕見更改舊約費率的，宏泰人壽薰衣草住院醫療附約，當時還鬧得沸沸揚揚上了新聞版面，試問若不是這種利得的心態蔓延，會讓一張持有資本的保險公司甘願承擔金管會的裁處，也要大動作更改契約嗎？

從宏泰人壽的事件，已經可以看到複保險的惡向在台灣保險業界蔓延的問題，當然，你可以把這個問題推給單一公司的精算失敗，懲處嚴厲，殺雞儆猴，然而，本質的問題終究不能逃避，知道多實支且沒有監理的情況下，病小可以賠多，要怎麼去說服當事人不要不當得利？