醫師從病毒演化學解答:COVID-19「流感化」是不是可以期待的目標?

醫師從病毒演化學解答:COVID-19「流感化」是不是可以期待的目標?
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我們想讓你知道的是

以目前COVID-19病毒在全球傳播的情勢來看,死亡人數的高峰並未有下降趨勢,染疫人數也未見減少,而且我們靠著各種醫療介入手段,把很多染疫的患者都救了下來,等於是站在演化的對立面,把免疫力不佳容易染病的個體數目人為地增加。

文:洪浩雲醫師(基層診所執業醫師)

近期COVID-19(嚴重特殊傳染性肺炎、新冠肺炎、武漢肺炎)的Omicron變異株在全球肆虐,自今(2021)年十一月初被首次通報之後,不到一個月已在全球43國發現確診案例,雖然大部分都是輕症患者,但是其傳播力高於之前的Delta變異株,因此目前的新增感染病例數正在迅速增加。在許多地方,Omicron變異株已經取代Delta變異株成為主流致病株。

全球的COVID-19疫情自2019年末至今將屆滿兩年,因為基因突變產生的各式變異株在這期間引發了數次的大規模區域流行。以南非為例,去年中的第一波疫情主要致病株仍是原始型態,但是在八月開始出現了新的「南非變種病毒」,之後該變異株便成為了優勢種,並在去年底引發了南非第二波疫情,該變異株之後被重新命名為Beta變異株。

接著是今年中的第三波疫情,據推測是由傳播力和致病力均極為強烈的Delta變異株所引發的,一直到十月底,Delta變異株仍舊是南非的流行病毒株。然而,Omicron變異株才剛剛現蹤,便以驚人的傳播速度橫掃南非,並且引爆南非的第四波疫情。

雖然Omicron變異株看似來勢洶洶,不過就目前的資料顯示,它的致病力似乎並沒有比Delta變異株更強。雖然Omicron變異株的傳播力是Delta變異株的兩倍多,而且重複感染風險比Delta變異株高出2.4倍,但是其毒性似乎沒有想像中的大。目前的確診病例以40歲以下的年輕族群為主,大多症狀輕微無需住院。有醫療專家指出,在沒有檢測的情況下,Omicron變異株的感染患者症狀其實和初期流感或普通感冒相去不遠。

「COVID-19病毒流感化」的可能性再一次受到眾人的討論。

所謂的「COVID-19病毒流感化」指的是「隨著病毒不斷產生突變,其毒性會逐漸降低,一旦其重症死亡率達到流感的水準時,人類就可以和COVID-19病毒和平共存。」

一直以來,「COVID-19病毒流感化」的預測其實是醫療專家們重要的一項理論基礎。例如英國在疫情爆發初期採用的「佛系防疫政策」,就是期望COVID-19疫情能夠在大規模感染之後流感化,可惜錯估形勢而以失敗告終。不過隨著變異株的頻繁出現,這樣的可能性又再次出現,而成為專家學者的討論焦點。

國家生技醫療產業策進會會長翁啟惠、台大公衛學者陳秀熙、感染科權威李秉穎等人均曾發文指出「透過疫苗和口服藥物的使用,COVID-19將會流感化,戴口罩的生活將成為常態。」德國的公衛專家勞德巴赫也表示「Omicron有許多突變,光是棘蛋白上就有32種突變,是Delta變異株的2倍之多,代表會強化感染能力,但是會降低嚴重程度,與大多數呼吸道病毒進化的方式一致。初期報告顯示Omicron多造成輕症,對各國來說可能是聖誕禮物,甚至能加速疫情終結。」

雖然許多專家都對「COVID-19病毒流感化」抱持正面樂觀的態度,不過也有不少相反的意見存在。有些流行病學者認為,Omicron變異株的出現,暗示著疫情仍將繼續下去。因為之前的Beta、Delta變異株雖然都有再次感染的案例,但再感染的風險比不高,只有0.7-0.8。而Omicron變異株的再感染風險比卻有2.4,顯示Omicron存在大量的免疫逃逸現象,對於民眾而言可以視為完全不同的病毒。有些血液腫瘤科醫師也認為,COVID-19病毒不會流感化,因為兩者本身的疾病狀態不同。COVID-19病毒會感染內皮細胞,造成全身性感染,這是流感病毒沒有的特性。

到底「COVID-19病毒流感化」是不是可以期待的目標呢?演化學的資料或許能為我們解答。

在演化學上,高致死性的病毒在傳播過程中隨著時間而逐漸弱化其致死率的現象已經被多次紀錄下來。近代最有名的例子便是「澳洲的兔黏液瘤病毒戰爭」:在19世紀中期,歐洲的穴兔被引入澳洲供打獵所用,但因其繁殖能力太強,加上沒有天敵獵捕,導致這些穴兔在野外大量繁殖造成生態災難,當地政府多年來都束手無策。直到1950年春天,澳洲政府在野外釋放來自南美的兔黏液瘤病毒,結果一舉將澳洲穴兔的族群數量減少了百分之九十九,效果可謂空前。

到了1952年,整個澳洲有九成的野生兔子種群被消滅。困擾澳洲人近百年的兔災,終於被病毒給控制住了!等等,故事還沒結束。雖然兔黏液瘤病毒一開始取得了極大的成果,但是隨著時間過去,到了1960年的時候,人們發現野生的兔子數目似乎又多了起來,科學家深入研究發現,在野外流行的兔黏液瘤病毒對兔子的殺傷力之所以不如以往,是由於兔子演化出對病毒的抵抗力;另一方面,感染兔子的病毒也變弱了,在致死力下降的同時,其傳染力則有顯著的提升。

兔子的例子對於澳洲以外的國家或許不是這麼生活化,不過我們也確實見證過另外一個病毒在傳播流行的過程中弱化的例子:「愛滋病」!

愛滋病的全名為「後天免疫缺乏症候群」(Acquired Immunodeficiency Syndrome,AIDS),是由HIV(人類免疫缺陷病毒)引發的。在愛滋病剛出現並橫掃全球的1980年代初期,其高致死率和高傳染力讓人聞之色變,而有「20世紀黑死病」的稱號。然而到了21世紀初,這疾病卻有慢性化的傾向。

根據統計,全球因愛滋病死亡人數,從2003-2005年的每年170萬人,自2005年之後逐年下降,到2010年降為120萬人,2018年則為77萬人。除了致死率下降外,愛滋病的潛伏期也較上世紀末有了明顯的增長,罹病者的症狀變得較輕微,以往臨床上常見的肺囊蟲肺炎、真菌感染、馬爾尼菲青黴菌、卡波西氏肉瘤等反而不易發現。

以上的兩個例子乍看之下,好像證明了在病毒的傳播過程中,其毒性確實會下降。有些人也對此提出說明,認為病毒的意圖是生存和繁衍,而不是殺死宿主。所以病毒在傳播過程中都會朝向傳染性增強而毒性減弱的方向發展。這樣的描述很容易產生一種誤會,認為病毒是有思考能力的,最終會朝與宿主和平共處的方向前進。

實際上病毒與宿主的關係是一個動態的競爭:「病毒的傳染力」對抗「宿主的免疫力」。回到澳洲兔子的例子,兔黏液瘤病毒一開始就消滅了九成九的兔子,然而還是有一些天生抵抗力比較好的兔子存活下來,並且繼續族群的繁衍。之後隨著兩邊的較勁,雖然兔子的族群有緩慢的增加,但是兔黏液瘤病毒並非就此銷聲匿跡,反而是在澳洲野兔中穩定的傳播,每年令不少野兔受害。

回到「COVID-19病毒流感化」這個議題,我們要先釐清這個「流感化」是怎樣的狀態。因為許多常見於報章雜誌的說法是「新冠病毒會不斷突變,但毒性會逐漸降低,之後會流感化、輕症化,人類就可和新冠病毒和平共存」,有人就解讀為「COVID-19病毒流感化之後我們就可以回到2018年以前的生活型態」,這種想法實在是太天真樂觀,誤解了「和平共存」的意思。

以目前COVID-19病毒在全球傳播的情勢來看,死亡人數的高峰並未有下降趨勢,染疫人數也未見減少,而且我們靠著各種醫療介入手段,把很多染疫的患者都救了下來,等於是站在演化的對立面,把免疫力不佳容易染病的個體數目人為地增加。

目前所知,疫苗施打的保護力難以阻絕病毒傳播,而且COVID-19病毒的變異株出現太快,未來疫苗的重症保護力如何大家並沒有把握。即便以最樂觀的條件來進行預測,就算疫苗的重症保護力有八成以上,而且群體的完整疫苗接種率也達到八成,仍舊無法阻絕這個疾病的穩定傳播。因此,除了定期施打疫苗之外,目前的政策包括口罩使用、社交距離、入境隔離等等防疫措施都很難解除。

COVID-19病毒就各方面而言都比流感病毒難纏!一般自然感染的痊癒者體內會有抗體產生,然而COVID-19病毒與流感病毒所誘發的抗體濃度隨著時間過去會快速的下降,因此免疫力不持久。而COVID-19病毒的變異株出現的速度比起流感快很多,重複感染的風險更高。

再來,過去兩年的經驗告訴我們,比起其他的季節性流行病毒而言,COVID-19病毒沒有特別的流行季節,一年四季都能引發疫情。因此相較於流感疫苗每年定期於流行季節前的秋季施打,COVID-19疫苗的施打時機是個難題,參照其抗體衰退的速度與之前重複感染的病例來看,或許每季施打是較為可靠的做法。流感的死亡率約為6%,目前COVID-19病毒的死亡率約為15%,就算未來輕症化,也很難低於10%,而且重症死亡的病例不像流感那般集中在高風險族群,十分棘手。

總和以上資料可以知道,「COVID-19病毒流感化」在短期內將是不可能的目標,即便未來真的跟病毒「和平共存」了,我們的日常生活也不可能再回到2018年以前的狀態了。

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Photo Credit:姜冠宇醫師

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責任編輯:蕭汎如
核稿編輯:潘柏翰


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