新冠疫苗打好打滿,但「這些疫苗接種」台灣卻與國際脫軌?從COVID-19看疫苗基金的政策矛盾

新冠疫苗打好打滿,但「這些疫苗接種」台灣卻與國際脫軌?從COVID-19看疫苗基金的政策矛盾
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我們想讓你知道的是

目前台灣疫苗基金來源6~7成是菸捐,3成是國庫直接支出。而這樣的經費結構,卻因菸害防制政策推廣成功反減少菸捐收入的政策矛盾,使疫苗基金陷入財源不穩定的問題中。本文將集結各界專家的意見,從不同角度觀點對疫苗基金的來源進行重新思考。

目前台灣疫苗基金來源6~7成是菸捐1,3成是國庫直接支出。而這樣的經費結構,卻因菸害防制政策推廣成功反減少菸捐收入的政策矛盾,使疫苗基金陷入財源不穩定2的問題中。本文將集結各界專家的意見,從不同角度觀點對疫苗基金的來源進行重新思考。

台灣「疫苗接種」、「預防保健」政策開倒車?

新冠肺炎疫情不僅讓國人對傳染病防治有更多認識,更重新體悟到疫苗接種對於健康保障的重要性。可若撇除COVID疫苗不論,近年來台灣對於「疫苗接種」和「預防保健」政策的經費投入,卻似乎有開倒車的跡象。

前衛福部部長、現任長庚大學醫院系小兒科教授林奏延表示,過去台灣在疫苗接種上,不論是接種率、種類在世界都是名列前茅,就以麻疹疫苗來說,歷年接種率都在95%以上,比美國、日本都好3 。但如今反觀肺炎鏈球菌、HPV(人類乳突病毒)等新型疫苗,台灣在接種率及對象上卻未追上國際的腳步。

「一國多制」?從肺炎鏈球菌疫苗談公費疫苗政策差異

就以肺炎鏈球菌疫苗來說,台灣65歲以上接種率不到兩成,僅15.2%4 ;而與台灣人口結構相似的日本和韓國,施打率已卻分別達到33%和57.3%5 。事實上,ACIP(衛福部傳染病防治諮詢會預防接種組)原訂於109年起提供65歲以上長者接種肺炎鏈球菌疫苗6

但台灣衛生署疾病管制署預防接種諮詢小組(ACIP)召集人李秉穎坦言:「因為(疫苗基金)找不到錢、預算不足,所以至今延宕第二年仍無法按照ACIP建議實施。」現階段仍僅供提供75以上長者公費施打7,75歲以下民眾只能自費。

林奏延補充,正因為如此,也使得台灣各縣市為端出讓民眾有感的政見牛肉,而出現「地方包圍中央」,不同縣市肺炎鏈球菌疫苗施打的年齡層、價數不一樣「一國多制」的情況發生。

根據統計目前在全台22個縣市中有16個縣市,包含台北市、新北市、台中市、高雄市、台南市、新竹縣、苗栗縣、彰化縣、雲林縣、嘉義市、屏東縣、花蓮縣、桃園市、金門縣、連江縣、澎湖縣等地方政府自行編列預算加碼提供轄內65歲以上長者公費接種肺炎鏈球菌疫苗。但仍有6縣市的民眾因戶籍/居住縣市差異而有權益不平等的情況,這是不能漠視的問題。

美國、澳洲、歐盟各國建議不分性別施打HPV疫苗,台政策卻與國際脫軌

至於HPV疫苗,台灣大學公共衛生學院副院長陳秀熙指出也有同樣的情形,當時HPV疫苗也是地方縣市先買了疫苗之後,中央政府才開始進一步規劃。

陳秀熙表示,美國疾病管制署(CDC)研究發現,在18~70歲的男性族群中,平均每2位就有1位生殖系統曾感染HPV,風險比女性還高;且人類乳突病毒不只會增加子宮頸癌發生風險,也是導致頭頸癌產生的致病因子之一,因此男女共同預防才是上策。

歐盟曾建議各國不分性別,為民眾施打HPV疫苗,且截至2020年9月已有43個國家地區實行。然而國內衛福部卻仍停留在針對國一(七年級)女生,全面實施接種HPV疫苗的舊有思維中,且即使ACIP已提出男(女)性施打建議,在目前衛福部的公衛政策上卻明顯被忽視。

疫苗基金來源有邏輯矛盾?過度仰賴菸捐挹注,導致財源不穩

可究竟台灣疫苗政策為什麼會出現上述逐漸趕不上國際趨勢的情況發生呢?林奏延解釋,「這是因為當時在6、70年代的時空環境背景下,疫苗基金設計主要是為了兒童疫苗的接種而設置。」

聯合國世界衛生組(WHO)於 1974 年開始進行擴大預防接種計畫(Expanded Programme on Immunization,簡稱EPI),那時候WHO建議兒童進行的EPI僅有7種,且疫苗價格相對低廉,由政府公務預算支出並非難事。

且疫苗基金成立時在經費來源上,原是希望除了政府的財政支援(60%),能有其他捐款來源(40%)來維持運作,但卻始終無法達標。李秉穎進一步解釋,因此在相關單位找不到經費支持下,只好將菸捐做為財源之一,沒想到日後台灣疫苗基金的來源竟慢慢演變成6~7成來自菸捐8 ,3成是國庫直接支出。

但這樣的預算編列,卻有政府一方面希望吸菸者戒菸、但另一方面卻似乎得要吸菸者多吸菸(繳納菸捐),才能滿足疫苗基金財政需求的邏輯矛盾問題。更何況隨著國際間建議接種疫苗種類愈來愈多,成年人、老年人疫苗接種的需求的增加;以及疫苗單價愈來愈高下,過去疫苗基金的經費來源設置方式已不合時宜,逐漸無法供應國人疫苗接種所需。

再加上近年來政府積極推廣菸害防制政策,在戒菸比率提升下,菸捐收入自然也跟著縮水。且除疫苗基金外,菸捐收入同時還需分配給菸害防制及衛生保健基金、醫療發展基金、全民健康保險紓困基金、藥害救濟基金、預防接種受害救濟基金等5個分基金,不僅來源不穩定,在各單位平分下更是杯水車薪。

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新冠疫情爆發前,公費疫苗提案不被重視?

但有趣的是,在疫情發生前,過去國內每年的疫苗基金的預算約為30~35億9,長期處於捉襟見肘、入不敷出的情況。但在新冠疫情這類重大公衛危機爆發後,政府卻立即為疫苗基金提撥足夠預算,2022年的疫苗基金預算便從往年的新台幣30億元,大幅提升至新台幣153億元10;但多出的新台幣120億也僅用於COVID-19疫苗上,過去既有的常規公費疫苗仍舊有經費不足、受到排擠的問題。

上述情況,也讓李秉穎不禁表示,「公費疫苗預防政策本是政府該做的事情,但因一般常規公費疫苗較難吸引選民的眼光,且投資在健康事業,它的效果不會馬上出來,因此常規性疫苗平時受到的關注極少,非等到重大公衛危機出現,才有疫苗基金的挹注。」由此可見過去公費疫苗提案有多不被重視。

李秉穎也分享,就以HPV疫苗來說,根據統計台灣每年約有650名婦女不幸死於子宮頸癌11 ,但國內從新冠疫情爆發至今快2年,死亡人數並未超過台灣一年內因罹患子宮頸癌而逝世的女性死亡數。

若從此數據、觀點來看,子宮頸癌疾病對台灣公衛的負擔並不亞於新冠病毒,因此其認為有效提升HPV、肺炎鏈球菌等常規疫苗的接種率及施打對象,自然也是新冠疫苗接種外,台灣疫苗政策修訂、調整的當務之一。

公費疫苗受限疫苗基金不足的解決方案

  • 陳秀熙:疫苗等同國家安全戰備,籲成立「疫苗基金國家隊」

陳秀熙強調,「根據國際統計,若以全世界所使用的疫苗來計算,每增加1%的疫苗施打率,大概可以增加0.1%GDP的成長,也可以延長民眾的平均餘命。」

且如果把民眾未接種常規疫苗而染疫,所增加的社會成本、教育成本、社會心理成本都列入,每投資一塊在疫苗上,至少能得到兩塊的回報。因此他認為

「疫苗等同國家的安全戰備,也是一個國家預防傳染病最重要的預防手段,不僅會影響到整個國家經濟和生產力,更會造成教育與人才損失。」

想要改善疫苗基金經費不足的問題,應跳脫疫苗基金隸屬疾管署管轄的框架,將疫苗基金提升到至國家、行政院層級,成立「疫苗基金國家隊」來看待、面對這件事。

從國家層級去鼓勵企業界跟NGO組織捐款納入國家體系,變成疫苗基金的來源,才能真正有效改善問題、提升疫苗接種率。就像面對疫情時代,需要成立COVID-19中央流行疫情指揮中心,透過中央一條鞭的整合統籌,各部會妥善協調運作一樣。

  • 李秉穎:「部分給付制度」是改善疫苗基金不穩困境的折衷選項

李秉穎表示,想改善因疫苗基金財源不穩,導致部分疫苗預防接種率落後國際建議的情況。其認為短期內可行性最高的改善方式,便是以copay(部分給付)的制度,對那些既有疫苗基金財務沒辦法負擔的公費疫苗,提供部分給付、部分民眾負擔的折衷選項。但他也強調,除了上述解燃眉之急的方式外,更關鍵的是,政府應持續宣導疫苗接種的重要性,讓民眾對疫苗有更多認識。

「就好比現在新冠疫情來臨,政府採購COVID-19疫苗的支出遠超過台灣過去其他國內既有公費疫苗的預算,可大家卻花錢不手軟。這就是因為大家對新冠病毒的影響及嚴重度有一定的共識,所以政府要花什麼錢,大家都沒意見。」

當大眾對疫苗有更多的認識與了解,做到人民、企業有感「疫苗預防接種很重要」;民眾自然也會把疫苗採購壓力放到公部門身上,對政府、企業、NGO組織有更多的期待,連帶也會提升更多企業捐助疫苗基金的意願,使疫苗基金在經費的來源拓展上有更多可能性。

  • 林奏延:兒童EPI疫苗仍以公費支付,以後新的疫苗採「補助」規劃

林奏延則認為,要評估一個國家有沒有文明、進步,就是看國家有沒有重視兒童,不只公衛,所有的福利、健康都要重視。因此,在疫苗基金來源的重新規劃上,其認為首先就是要以新思維思考,兒童EPI(Expanded Programme on Immunization,簡稱EPI)疫苗仍以公費支付,新的疫苗用「補助計畫」才能追上世界。

新的疫苗,例如肺炎鏈球菌疫苗、帶狀疱疹疫苗等近年來價格愈趨昂貴的疫苗,則建議除中低收入戶全額補助外,其他就以「Subsidized(補助計畫)」的方式來處理。

以國際預防接種政策建議,65歲以上就應接種的肺炎鏈球菌疫苗來說,如果政府既有公務預算只足夠提供75歲以上長者全面進行公費接種。那麼針對國內其他75歲以下的族群,林奏延建議不妨可效法國際,採取「Subsidized(補助計畫)」的方式,60%由疫苗基金支出,40%由民眾部分負擔支出的方式,來減輕民眾負擔。

林奏延指出,政府將特定疫苗列入公費疫苗前,應經過「醫療科技評估」HTA(Health Technology Assessment),在科學根據下,對疫苗效用、倫理、財務進行相關的評估,ACIP再根據上述評估做建議,政府再依照公務預算支出許可,訂定補助的額度,就是不錯的運作方式。

而且最重要的是,在ACIP對於特定疫苗建議出爐後,除了讓醫界知道外,政府也應該要讓民眾知道,為什麼我要打這個疫苗。他強調,只要ACIP建議的疫苗就應該不受藥師法廣告限制,可適度進行廣告宣傳衛教,才能讓民眾對疫苗接種的重要性有更多認識與了解。

最後林奏延也重申,高層不應該只把疫苗基金當作重視兒童、重視國人健康的證明,它更是一個政治議題,它可以當作執政者的政績。即使無法進入健保體系,但疫苗接種率愈高,民眾生病少了對於健保支出也會有正面效用,健保費的使用費用反而會愈來愈少,這是好事應該多多支持。


註解:

  1. 疫苗基金預算案預算書:一、基金來源(一)健康福利捐分配收入計畫-依菸害防制法、菸品健康福利捐分配及運作辦法徵收之菸品健康福利捐,分配供提升預防醫學醫療品質之收入,預計收入16億7,900萬元,較上年度預算數減少3億2,480萬元,係因菸品健康福利捐獲配比率降低,致菸品健康福利捐分配收入減少所致。
  2. 91年度-108年度菸稅與菸品健康福利捐歷年收入表。
  3. 國內麻疹流行之風險評估與防治作為。
  4. 2013年「國民健康訪問調查」結果報告。
  5. Yang et al.(2016) Successful introduction of an underutilized elderly pneumococcal vaccine in a national immunization program by integrating the pre-existing public health infrastructure. Vaccine; 34: 1623–1629.
  6. 衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組106年第2次會議紀錄
  7. 疾管署全年提供肺炎鏈球菌公費疫苗,75歲以上長者可至衛生所或合約院所接種
  8. 疫苗基金預算案預算書:一、基金來源(一)健康福利捐分配收入計畫-依菸害防制法、菸品健康福利捐分配及運作辦法徵收之菸品健康福利捐,分配供提升預防醫學醫療品質之收入,預計收入16億7,900萬元,較上年度預算數減少3億2,480萬元,係因菸品健康福利捐獲配比率降低,致菸品健康福利捐分配收入減少所致。
  9. 108年度 疫苗基金預算案預算書
  10. 111年度 疫苗基金預算案預算書:政府撥入收入13,048,506千元:為公庫撥補辦理常規疫苗、流感疫苗採購等經費1,048,506千元及辦理COVID-19疫苗採購等經費12,000,000千元。
  11. 3道防線 預防子宮頸癌

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