婦科名醫劉偉民《先行者》:在腹腔鏡技術上,我應當可歸在醫學裡的武當派、醫界的張三丰

婦科名醫劉偉民《先行者》:在腹腔鏡技術上,我應當可歸在醫學裡的武當派、醫界的張三丰
Photo Credit: 劉偉民 

我們想讓你知道的是

我很清楚自己有複製與中規中矩的學習困難,因而盡可能拋掉框架、歸零,不讓自己受限,每一次進行全新的學習時,完全讓直覺與經驗引領我向前邁進。

文:劉偉民

喜歡金庸小說的人,都會知道張三丰的武藝絕倫,而他創立的武當派,不論是太極拳、太極劍,都是難以攻破的招式。曾有醫師把我喻為張三丰,以此表示肯定,若就膽識與創新來看,似乎確有那麼些許相似之處。

我勇於嘗試、發展各種技術,而這一切要從腹腔鏡手術說起。

用2D想像來操作3D實物

自從一九八九年,世界上第一個利用腹腔鏡切除子宮的手術被報導後,全球婦科手術領域受到極大震撼,婦科醫師無不積極想把這種嶄新的手術技巧學起來,深怕慢了一步就會遭到淘汰。一九九二年我去美國進修,那時腹腔鏡手術正熱烈起步中。嚴格說,我在美國沒有真正實際操作過,但很清楚知道這是未來的主流,因此返台後,便開始大力發展腹腔鏡手術。

但整個環境無前例可循,得不斷靠自己摸索,回國後,我幾乎完全投入工作,不少朋友還覺得我變了,因為去美國之前,我常常會跟他們一起出去吃吃喝喝,但從美國進修回來以後,原本熱中社交活動的我,突然變得安靜下來。因為腹腔鏡手術深深挑起我骨子裡「好,還要更好」的基因,就像張三丰被楊過指點一下,就更加發揮其才,武功邁向更深厚的境界。

那時北榮還是以傳統剖腹手術為主,因此當我開始做腹腔鏡手術,甚至用來治療癌症,就當時而言,是項很大的突破。當下我雖然沒想那麼多,但事後回顧,才看見自己著實具備不怕挑戰的性格,因而能夠不斷精益求精、尋求更高技術突破。

教學時,我把腹腔鏡手術形容為「利用二度空間想像來操作三度空間體」。簡單來說,傳統手術是將腹部剖開,在器官上直接動刀,眼睛可以直接看到手術的部位;而腹腔鏡手術,要先在腹部打幾個洞,然後將套管分別插入,醫師在操作時,不再是看病人的手術部位,而是必須用眼睛盯著電視螢幕監看,將手術器材伸入套管,尋找正確位置進行手術。這就是我所謂「利用二度空間的想像,來操作三度空間實物」的意涵。

腹腔鏡手術和傳統手術相比,有非常多優點,包括傷口小、出血量少、復原迅速、住院天數少、術後疼痛較輕等,所以很多醫師都躍躍欲試;然而,腹腔鏡手術技巧的複雜程度,要把三度空間轉為二維平面,也讓當時一票資深醫師打退堂鼓。

然而,腹腔鏡手術也有缺點—對醫生來說,手術工作並不符合人體力學。醫生在手術過程中需要全程站立、兩手懸空,一手拿鑷子、一手拿長柄手術刀,還有一隻腳必須踩踏板,長期下來,等於靠單腳站立,時間一久,就會非常疲憊;助手則要幫忙調整鏡頭,讓醫生能夠看著螢幕精準操作,如果助手不夠靈活、經驗不夠,醫生還要開口下指令或是自己動手調整,這些都是干擾手術進行的障礙與限制。

因此,對於很多醫生來說,傳統手術做得很好的,就不會有太大的意願轉換到腹腔鏡手術上。我最常聽到堅持傳統手術的醫生說,把傷口開得越大,眼睛就可以看得越清楚。乍聽之下好像滿合理的,但其實並不是如此,換個方式說,萬一病人的腫瘤有二、三十公分大,就要開一個這麼大的洞,直接往腹腔裡看?癌症病人難道不在乎在身上開一個這麼大的洞?就算可以這樣做,醫生真的保證看得清楚?臉跟眼睛要貼得多近?醫生靠得再近,洞開得再大,都有一定的距離,醫生的眼睛中就不可能放進你的身體裡。

前面的章節提到先行者不需要框架。年輕時,我的個性就引導我嘗試任何新的事物,不需要等待老師出現,或者特地拜師學藝,只要憑著直覺與努力,都可以有所突破。剛開始做腹腔鏡手術時,我沒有跟著哪位醫生學習,幾乎是無師自通。

這並不是我天生就具備的能力,而是我從下鄉服務開始累積大量的手術經驗,在人體結構、手術概念打下深厚根基,因此,當腹腔鏡手術要以2D視覺來運作3D人體時,我依然可以轉換傳統手術的思維,不會把這些新的技術視為障礙,所以用自己想要的方式操作儀器真的不難,而對於新進醫生或者醫學系的學生來說,我會鼓勵大家盡可能多操作,唯有透過扎實操作才能累積經驗,這才是你真正的資料庫。

不過,我也想到自己另一個可能是缺點的特質:我似乎有聽覺上的學習障礙。從小上課時,我就很少仰賴老師在課堂上講課而學習知識,因此很少照老師的話做些什麼,都是憑著自己的感覺翻書,覺得有興趣、吸引我的才會去深入探討,當然也因此走了不少冤枉路。這種學習障礙延續到踏入醫學院時,我也很難跟著老師學習技術與複製他們的經驗,即便他們都是圈內公認的醫術佼佼者,我就是很難成為「聽話」的學生。

當時台灣少有人可以指導腹腔鏡手術,早期長庚醫院算是發展得相對早,也比較好,想要學習此技術的人,如果不出國,就會到長庚跟刀;如果跑去國外學,因為語言障礙,多半會找台灣籍醫生取經。曾經有一位台灣醫生在美國把腹腔鏡手術做得非常出色,也吸引了幾乎所有越洋取經的台灣醫生追隨他。雖然彼此不認識,但他後來應該聽過我的名字,因此他回台灣後,在醫學會議上見到我時就說:「台灣所有做腹腔鏡手術的醫師幾乎都是我的學生,只有你不是。」聽他這麼一說,我立刻回應他:「但您是我的role model(榜樣)。」儘管我沒有向他學習,但畢竟是前輩,我不會因為自學而恃才傲物。

需要決心的新技術

金庸小說裡的張三丰,所有招式幾乎都是無師自通。在腹腔鏡的技術上,我應當可歸在醫學裡的武當派、醫界的張三丰。我很清楚自己有複製與中規中矩的學習困難,因而盡可能拋掉框架、歸零,不讓自己受限,每一次進行全新的學習時,完全讓直覺與經驗引領我向前邁進。當時研究腹腔鏡手術時,我簡單看過儀器的操作手冊指引,並實際在機器上練習,不斷思考,就這樣摸索出自己的一套方式,在臨床上不斷運用,純熟不已。

在執行手術時,醫生其實是個藝術家,也是雕刻家。每一次動刀,都是刻畫一件獨特的作品,而每件作品都是每位病患獨一無二的特質展現,醫生需要如實地按自己的想法執行,理性與感性必須同時具備。當時我在探索腹腔鏡手術時,就確信這門技術可能除了剖腹產子等傳統手術能做到的所有事情之外,還能超越傳統手術所無法克服的困難。

對於很多醫生來說,要學習腹腔鏡手術這門新技術需要有決心,若怕難、怕麻煩、不熱中,那就只能被動保守地固守在傳統手術上,但又免不了會擔心病人被新技術吸引而跑掉。我曾聽說有的醫生會這樣告訴病人:「腹腔鏡手術切不乾淨。」其實,這是一種誤導。

舉例來說,以腹腔鏡手術進行淋巴切除,能夠比傳統手術處理得更乾淨,因為腹腔鏡手術可以把鏡頭伸至淋巴旁邊,讓所有微小血管在螢幕裡呈現放大影像,不但比直接用肉眼看還清楚,還可以先將小血管燒掉,讓手術過程乾乾淨淨,不像傳統手術出血量那麼大;再者,腹腔鏡手術不須用手直接接觸體內器官,更不會出現手術後才發現器具、棉花還留在肚子裡的窘境。

腹腔鏡手術剛開始推行時資訊不多,病人難免有疑慮,不過路遙知馬力,經過時間與經驗的堆疊,後來就有越來越多的手術都以腹腔鏡操作,來自於傳統老派醫生們的批評聲浪自然也越來越弱。

這是在二十多年前的事,當醫界還糾結於腹腔鏡手術,當時卻怎麼也沒想到,後來居然還會有達文西手術更加超前,證實了醫療科技的進步,前後相差將近三十年代溝。不管哪一個領域,任何一項新技術出來,大家會本能地保護自己的舊領域,因為很怕被淘汰,卻又對於新技術望之卻步,不敢嘗試也不想學習。

以攝影技術為例,數位相機問世後,傳統膠卷逐漸式微,現在雖然還有玩家在玩,但屬於小眾,而醫學技術來說,新的技術一定會有部分比例取代舊的,畢竟醫學要不斷創新發展,不可能停留在原地,此時,若醫生抱持抗拒心態,就會很容易被淘汰。從腹腔鏡到達文西,前後代差二十年,醫療技術已經變革不知道多少回,當然,我也同意使用任何一種技術,只要能將其發揮到最好,都是沒問題的,但問題是,如果能有更先進、更安全、更精準的技術,為何不用呢?

腳步超前,引領風潮

我不喜歡安於現狀,感覺就像是工作缺乏挑戰,讓人深感乏味,但要從安逸與慣性中跳脫,不是件容易的事,而我從沒有把工作變得無聊的最重要關鍵在於:即使到現在,我還是盡可能堅持親自操作手術,一方面把體力、耐力維持在一定程度上,更重要的是,病患永遠都有其獨特的問題與考驗,至少對我而言,每天面對不同病人,就會不斷累積實戰經驗。

在腹腔鏡手術尚未發展前,大約是我還在擔任住院醫師階段,傳統手術不外乎幾大類,如子宮頸癌必須做的「子宮根除術」、腹部「全子宮切除術」、由陰道做的「全子宮切除術」、前後陰道修補手術、卵巢囊腫切除手術,以及一種針對卵巢癌,名為「手術分期」的手術等。直到我出國前,都沒太大變化。

而從一九九五年開始,我跨入腹腔鏡手術領域並大力推廣,治療了數十例早期的子宮內膜癌,不只成為台灣第一個運用腹腔鏡進行子宮內膜癌手術的醫師,在亞洲也是領先地位。一九九八年海峽兩岸醫學交流大會上,我發表手術經驗,沒想到引起極大迴響。

用腹腔鏡做子宮內膜癌手術是一項極大挑戰,因為必須把骨盆腔淋巴和主靜動脈淋巴予以切除。以前這種手術必須開個三、四十公分那麼大的傷口,有了腹腔鏡手術後,只要打四個不超過一公分的洞就好,接著從這些洞把所有血管都阻斷,然後切除淋巴,一個一個取出來,再把子宮和兩側卵巢從陰道拿出來即可。

病患因傷口小,恢復得也快,通常在手術結束後的第二天或第三天就可以出院,兩週內就可以回到工作崗位,傳統手術就沒辦法這樣。光是一個三、四十公分那麼大的傷口,復原就得要花上一個月的時間,且疤痕會很大,更別說其他因為傳統手術造成的不便,如出血、疼痛等。

另外,以前面對子宮頸原位癌時,大多直接切除子宮,但是我在美國進修時卻發現,美國各大醫院都普遍使用「子宮頸電極環狀切除術」這種新穎且簡單的手術方法,來治療子宮頸原位癌,只是台灣沒有大力推行,於是我回國後,便開始大力推廣這項新手術。為什麼要推行這項手術?因為這讓子宮頸原位癌患者不必切除子宮,尤其對仍在育齡年紀中的女性,還可以正常懷孕生產。這項手術只需要在子宮頸局部麻醉,手術過程不超過十分鐘,病人就可以回家。

後來,我在媒體上發表「子宮頸電極環狀切除術」,並以「在門診即可做的原位癌手術,不必切除子宮,做完就回家」的方式宣導,很快就引起關注,廣獲好評之際,也逐漸形成一種社會壓力。當時,我在記者會上拿出自己的臨床經驗統計值,來比較子宮全切除與這項手術的復發率,在四百多位原位癌的病患當中,兩者的復發率只相差不到一%,統計上可以忽略,經由媒體報導,果然引起一股風潮。

當病人看到這則消息以後,就會直接問他們的醫師:「為什麼別的醫師說可以不用拿子宮,你卻要拿掉我的子宮?」一個病患這樣問也罷,但整個輿論不斷發酵,不難想像死守著傳統切除子宮手術的那些醫生,會遭遇到多大壓力。

現在罹患子宮頸癌的病患年齡層越來越低,試想,假如就這樣把子宮拿掉,無異宣告年輕女孩這輩子沒機會懷孕生子。而子宮頸電極環狀切除術避免病人子宮被切除,並取代過去傳統圓錐切除手術的疼痛。根據一位病人形容,子宮頸電極環狀切除術比拔牙還快,而且不痛。

書籍介紹

本文摘錄自《先行者:名醫劉偉民逆流而上的人生》,圓神出版

作者:劉偉民

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Photo Credit: 圓神出版

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責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航


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