剖腹產「手術低體溫」除了影響寶寶，產婦也可能增加失血量等併發症
我們想讓你知道的是
手術低體溫會帶來許多併發症，避免在手術過程中出現低體溫，是個非常重要的課題。
「您好，我是麻醉科醫師，明天的剖腹產會由我負責麻醉。」醫師來到產科病房進行術前訪視，這是李小姐的第二胎。
「醫師，」李小姐顯得有點緊張，「我上一次剖腹產還算順利，但是實在好冷喔。」
「在手術過程中覺得很冷嗎？」
「對啊！」李小姐用力點點頭，「打完麻醉之後，真的都不會痛，但是從寶寶要出來那一刻就開始覺得好冷、好冷。」
「那是從骨子裏面冷出來的感覺，非常非常冷，」李小姐握著拳頭做出顫抖的樣子，「我冷到一直發抖、一直發抖，護理師只好幫忙握住我的手，不然醫師實在沒有辦法開刀。」
「有許多產婦都有類似的經驗，但是這位媽媽特別嚴重，她真的被冷到了，所以就希望我們用專業且有效的方式，讓她不用再次經歷那種感覺。」這是台灣術後加速康復學會理事長郭書麟醫師的經驗，後續替她使用了多重整合的體溫管理方式，包括較穩定的核心體溫監測、熱空氣式保溫毯、輸液加溫器等，甚至在手術前就開始幫她預保溫。從打半身麻醉、剖腹產手術、到恢復室，她的體溫都能維持穩定，才感覺相當溫暖。
郭書麟醫師表示，預防產婦在手術中出現低體溫，可以大幅提升舒適度，也能減少出現併發症的機會。
手術低體溫，產婦併發症很多
在麻醉之後，人體的血管會舒張，使熱量流失較快，另一方面，因為肌肉放鬆，而無法顫抖產熱，使體溫逐漸下降。若未使用主動式保溫裝置，約91％產婦會在剖腹產過程中，體溫低於攝氏36度（ref. 1）。
「手術低體溫」絕對不單純是患者主觀「會很不舒服」這樣的問題而已，而是非常重要的病人安全議題，郭書麟醫師解釋，因為大量的實證醫學研究都證實，手術低體溫與凝血功能有關。當體溫過低，患者便無法維持正常的凝血功能，使術中出血量增加。
另外低體溫會造成免疫力下降，導致術後傷口感染的機會提高。郭書麟醫師提醒，「手術低體溫還會增加心臟的負荷，這對剖腹產的媽媽是很大的壞消息，畢竟孕產婦的心臟除了負荷自己，還要負荷寶寶，平時幾乎可說是處在極限運轉的狀態，萬一再加上失溫，又要消耗更多氧氣才能促使肌肉產熱，很可能心臟就承受不了。」
看了這麼多手術低體溫會帶來的併發症後，大家一定能理解，避免在手術過程中出現低體溫，是個非常重要的課題。
媽媽低體溫，寶寶也會受影響
如果媽媽在剖腹產過程中出現低體溫的狀況，會增加手術的困難度，且會影響寶寶的核心體溫。郭書麟醫師說，當產婦感到寒冷的時候，身體不停地抖動，將讓婦產科醫師無法精確執行手術；當媽媽的核心體溫在下降時，羊水的溫度也跟著下降，讓寶寶在子宮裡就開始受到低體溫的影響。
「倘若是早產兒，低體溫將造成極大的威脅。」國泰醫院小兒科主任沈仲敏醫師表示：「早產兒的體溫調控能力較弱，皮下脂肪也不夠，容易因為低體溫而造成酸血症，引發無氧代謝與心跳過慢等全身性的影響。」
低體溫對早產兒的威脅很大，會提高敗血症、慢性肺病變的風險，而在處理低體溫問題的過程中，早產兒也很容易受到傷害，例如矯正酸血症時，可能會併發腦出血的問題。沈仲敏醫師強調，我們必須要提高警覺，並極力避免早產兒陷入低體溫的困境。
預防手術低體溫，保障母嬰安全
「預防手術低體溫的方式分為主動式與被動式，」郭書麟醫師指出：「而在手術中我們會採取多重的策略合併進行，確保患者於漫長的手術過程中，熱量不要散失太快而造成體溫下降。」
最常見的被動式保溫方式，就是替病人多蓋些被單，或調高開刀房的環境溫度，然而，被動式保溫的效果有限。郭書麟醫師，至於主動式加溫方式，包括利用熱空氣式保溫毯、烤燈，或將點滴、血品加溫的輸液加溫器等。
熱空氣式保溫毯有很多小孔，可以吹送暖空氣，是許多臨床文獻顯示（ref. 2）有效率的保溫工具，因為體溫主要是由皮膚散失，由於體溫較高、外界溫度較低，兩者間溫差愈大，輻射效應就會讓身體熱量損失較快。如果於患者身上鋪上一層循環式的熱空氣保溫毯，熱空氣式保溫毯的溫度能維持攝氏38度左右，皮膚與外界的溫差沒有明顯溫差，體溫就不會一直散失。
據統計，因輻射效應皮膚散失的熱量，約佔到整個身體熱量損失的4成至6成左右，所以如果能夠減少這些熱量損失，就能幫助患者把熱量保留在體內。目前許多國家在臨床上，不僅針對產婦，而是只要患者需要麻醉，就會需要替患者採取主動加溫的方式保溫。
原先早產兒出生後，小兒科醫師會立刻把早產兒擦乾，並將早產兒裝進特殊的保溫袋內，來維持早產兒的體溫。
後來又加入了熱空氣式保溫毯，當早產兒出生時便直接放在攝氏38度的熱空氣式保溫毯上，讓早產兒能夠立刻感受到溫暖。
貼心小提醒
手術低體溫對產婦、胎兒都有負面影響，需要運用主動式保溫設備積極預防，而在使用主動式保溫設備時，也需要做好核心體溫的監測，郭書麟醫師叮嚀，我們都會持續監測，確保產婦之核心體溫維持在理想的範圍內，不會過低、也不會過高，透過合理精確的體溫管理，提高麻醉、手術的安全性。
參考資料
- Cobb B, Cho Y, Hilton G, Ting V, Carvalho B. Active Warming Utilizing Combined IV Fluid and Forced-Air Warming Decreases Hypothermia and Improves Maternal Comfort During Cesarean Delivery: A Randomized Control Trial. Anesth Analg. 2016 May;122(5):1490-7. doi: 10.1213/ANE.0000000000001181. PMID: 26895002.
- Nieh HC, Su SF.,. Meta-analysis: effectiveness of forced-air warming for prevention of perioperative hypothermia in surgical patients. J Adv Nurs 2016 Oct;72(10):2294-314. doi: 10.1111/jan.13010. Epub 2016 May 31. PMID: 27242188.
延伸閱讀
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責任編輯：朱家儀
核稿編輯：翁世航
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民團緊盯菸防法公告前準備工作，籲完善健康風險評估與申報機制
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菸害防制法修正案雖三讀通過，然真正的挑戰才剛開始，民團表示將含淚監督，呼籲政府重視健康風險評估以及申報機制等配套措施，以維護國人健康。
逾十數年未修的菸害防制法，歷經5次立院朝野協商，總算在本月12日通過三讀，達成加熱菸載具嚴管、禁絕加味菸、圖文警示提升至50%、校園全面禁菸等重大變革，確立台灣朝禁止電子煙、嚴管加熱菸方向前進。為呼籲政府重視健康風險評估等各項配套措施之落實，確實維護國民健康，全國家長會長聯盟、台灣醫界菸害防制聯盟及董氏基金會等台灣拒菸聯盟團體也緊急在農曆年前召開記者會提醒政府，新法中，包括「類菸品」、「指定菸品」、「健康風險評估」等用字模糊不清，等於讓主管機關留有很大「空白授權」空間。法令正式公告前，務必審慎進行把關。
健康風險評估：一套評估安全容許濃度的健康科學
健康風險評估屬於一門攸關人體健康的系統性風險管理，目的在於決定如何管制醫藥品、食品、化粧品、農藥、生活及職場環境中存在之化學物質最大殘留濃度（Maximum Residue Level, MRL），亦即安全容許濃度，以建立危害人體健康之風險及效益分析（risk and benefit analysis）。健康風險評估的建立原因，通常是體系中出現了過去不曾經歷或不曾被發現的新有害物質，台灣過去較知名的健康風險評估建立經驗，包括塑化劑食品事件、含萊克多巴胺之美牛與美豬開放事件、日本福島食品等事件等。
訴諸科學證據，健康風險評估乃為國人把關的重要關鍵
健康風險評估之所以重要，在於講究科學證據，為爭議政策提供最核心的決策基礎。較著名的健康風險評估應用，是在2011年台灣發生的塑化劑食品安全事件，起因為部分食品上游原料供應商在常見的合法食品添加物「起雲劑」中，使用廉價的工業用塑化劑（非食用添加物）以撙節成本。最終，衛福部提出健康風險評估研究數據，由國內各領域專家於2011年6月21日達成初步共識，比照歐盟標準，依據科學證據針對5種常用塑化劑，定出每人、每日、每公斤體重容忍值〈TDI〉，例如DEHP容忍值為50微克、DBP容忍值為10微克等。
2020年8月28日，總統蔡英文宣布開放萊克多巴胺（瘦肉精）豬肉及30月齡以上的美國牛肉進口，即表明政策決定絕對不會以國民健康作為交換，而是以在科學證據累積充分的情況下，政府已經做好完整的國人風險評估及配套措施，確保食品安全及豬農生計不受影響的前提下所做出的決定。
美豬健康風險評估，涵蓋不同層面之敏感族群
含萊克多巴胺之美國豬肉進口爭議長達15年，主要爭議則在於國人飲食習慣與他國不同，畢竟豬肉在華人飲食料理中是相當廣泛使用的食材。以2019年為例，美國單人每年平均吃下近24公斤豬肉；台灣則為39公斤。此外，國人比外國人嗜吃內臟，尤其坐月子中的婦女等，專家因此呼籲應該針對國人飲食習慣，以及心血管疾病患者等高風險族群，進行健康風險評估。食藥署最終委託成大醫學院環境醫學研究所/環境微量毒物研究中心完成「108食用肉品暴露萊克多巴胺之健康風險評估報告」，特別針對不同年齡層民眾、敏感族群進行分析，包括小孩、幼兒、青少年、成年人、老人以及育齡與正在坐月子的婦女，進行針對豬萊克多巴胺的殘留容許量標準，方才消除各界疑慮。
必須重視在地證據 台灣人基因易感性也必須納入評估
除客觀環境因素，跨人種的易感性基因差異也是健康風險評估的重要環節，畢竟人種基因可能導致受化學成分影響程度產生差異。近期著名例子，在於國健署所提出近五成台灣人患有酒精不耐症（Alcohol Intolerance）基因缺陷。酒精不耐症是一種先天的基因缺陷，導致人體內缺乏乙醛去氫酶(Aldehyde Dehydrogenase, ALDH2)，無法正常代謝酒精轉化成的乙醛。前國健署署長王英偉在任時即指出，台灣人酒精代謝基因缺陷機率高居世界第一，飲酒將大幅提高罹患癌症的機率，重度飲酒者得到食道癌的風險甚至可高達50倍，因此呼籲台灣人飲酒習慣不應比照外國標準。
2018年政府針對新型庫賈氏症提出的「美國進口牛肉相關產品健康風險評估報告」，即考慮人種易感性基因型分佈的差異，並根據國家攝食資料庫公告之細項食物攝食量計算國人食用美國牛肉的潛在健康風險。而過去由國家衛生研究院、中研院領導之台灣肺癌遺傳流行病學研究團隊，也陸續找出數種肺癌的易感基因（predisposing gene），包括第10號染色體的 VTI1A、第6號染色體的ROS1-DCBLD1和HLA class II、第5號染色體的TERT、第3號染色體的TP63等都是易感的基因位點，都可能因為空污、菸害、職場環境提高罹癌機率。
加熱菸內含多種新化學物質，政府應召集跨領域專家協助審查
根據董氏基金會提供資料顯示，2020年沙烏地阿拉伯的學術機構研究發現，加熱菸產生的氣霧 (aerosol) 中，共含62種化學物質；其中丁二酮(diacetyl)、乙酰基丙酰基(2,3-pentanedione)、鄰苯二甲酸二辛酯(diethylhexyl phthalate )等。董氏基金會因此曾提出質疑，加熱菸還有多少化學物質未被揭露？如何擴散？需要更多證據予以驗證。
以歐盟為例，要求菸商必須於申請新興菸品產品上市前，提出詳盡的檢驗報告，方才能予以核准。訴諸科學證據需要體系的建立，畢竟連國健署署長吳昭軍都在菸防法協商現場都承認，確實國健署連其他國家怎麼進行健康風險評估都不清楚。
台灣醫界菸害防制聯盟祕書長郭斐然呼籲，因應加熱菸之特殊性質，必須建立指定菸品之健康影響評估，此外也應同步修正「菸品資料申報辦法」，增加應申報項目。郭斐然指出，依據國際的經驗及資料，加熱菸菸草柱的添加物一直成謎，尤其是添加物的相關毒性資料是否完備，政府是否已掌握這些資料並要求菸商要如實申報，同時政府是否具有查核的能力？專家也指出，新興菸品必須在研究上需要更多時間累積數據，除了參考國外研究外，台灣自己應該要對新興菸品進行健康風險評估，一旦有了風險評估，才能衡量這些菸品的危害加以把關。
林奕華呼籲：盼國健署勿忘為國民健康把關的初心
儘管國健署草案由原先電子煙、加熱菸雙禁改為後來一禁一開的版本，對雙禁陣營造成巨大打擊，但是林奕華委員依然想提醒各界：反制菸害對國民健康所造成的影響，才是這次修法的主要目標，也呼籲國健署、各黨立委，即便在修法完成後，也毋忘修法初衷，繼續為國民健康把關。她更進一步表示，無論結果如何，菸害防制還是要以教育為本，才能達到從源頭阻絕菸品對年輕世代的傷害，這也是她會持續努力的方向。
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