俄烏戰爭改變日本戰略思維,尤其有助於右派追求強大國防的訴求

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日本對俄羅斯入侵烏克蘭做出的強硬反應打破了該國一貫以來的做法。分析人士認為,烏克蘭戰爭可能讓日本的國防戰略得到重塑,以應對中國在這一地區的擴張。

文:德國之聲中文網(法新社)

在俄羅斯2014年進攻烏克蘭的時候,日本的反應不冷不熱。但這次東京與西方盟友步調一致,祭出了前所未有的制裁措施和強硬的表態,甚至還提供了非致命性的軍事裝備援助。

此次危機已經對日本國內就安全防衛支出和能力的討論產生了影響。「過去,日本被批評用錢買出路,只出錢而不直接涉入任何危機」,法國智庫戰略研究基金會的亞洲問題專家尼科(Valerie Niquet)對法新社說,而這一次,日本則「著力強調自己作了什麼,來顯示他們並非一味坐視、觀望勢態發展。」

華盛頓智庫美國進步中心(Center for American Progress)的資深研究員哈里斯(Tobias Harris)認為,日本採取諸如個人制裁等行動的速度「令人刮目相看」,遠超出其對東京政府之前的設想。日本對俄羅斯寡頭實施了制裁,凍結了俄羅斯銀行的資產,還取消了俄羅斯的貿易最惠國待遇。

這一部分是因為此次衝突超乎尋常的嚴重性,但此外還有一些其它因素的作用,包括長期以來尋求與莫斯科保持密切關係的前首相安倍晉三已經卸任。

2020年因健康原因辭職的安倍曾希望同俄羅斯保持良好關係,能有助於在日俄北方四島領土爭議上取得突破。現在安倍下台,主權糾紛的僵局未解,日本新政府在對俄態度上少了些羈絆。但同時出於對能源需求的擔憂,東京迄今並未退出與俄羅斯的能源合作項目。

對日本來說,更大的隱憂是中國。中國在地區的權力訴求不斷增長,包括渴望「統一」台灣以及對爭議島嶼釣魚島(日本稱尖閣諸島)的主權聲索。

天普大學東京分校的政治學客座教授布朗(James D.J. Brown)指出,過去,日本擔心對俄羅斯的過激行動可能導致莫斯科投向北京的懷抱,但「現在情況完全調轉」,目前的觀點是日本必須對俄態度強硬,否則就是開了一個不好的先例,或許會讓中國認為可以效法俄羅斯。

從短期看,預計日本將在今(2022)年晚些時候發布的國家安全戰略中徹底修改其對俄羅斯的立場。「毫無疑問,俄羅斯將被表述為威脅」,尼科說在2013年發布的上一版中,俄羅斯即便沒有被視為一個機會,也肯定不是一個威脅,「這將徹底改變」。

烏克蘭戰爭可能會增加那些呼籲增加國防開支的人士的底氣。日本執政的自民黨,在去(2021)年的選戰中制定了一個長期目標,即把國防預算從傳統的佔GDP比例的1%提高到超過2%。布朗認為,這一目標現在有了現實推進的可能。

鑑於和平憲法的限制,關於日本軍隊獲得諸如攻擊型無人機等,可進行首次打擊的攻擊能力的討論一直存在爭議。「然而對那些希望日本有更強大的國防力量的人士來說,來自烏克蘭的畫面對他們是有幫助的」,哈里斯說。

更具爭議性的是,在包括安倍在內的國會議員建議考慮「核共享」的可能性之後,日本執政黨將就核威懾進行討論。但至少在目前,這一選項還顯得過於遙遠。

日本仍依賴美國的核保護傘,長期以來的政策禁止其製造、取得或擁有核武器。在一個經受了廣島和長崎核爆災難的國家,對這一議題的討論顯示出烏克蘭戰爭影響之深遠。哈里斯說:「我想,我們還沒有看到這場戰爭對日本國內討論會產生怎樣的全面影響。」

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本文經《德國之聲》授權轉載,原文發表於此

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責任編輯:羅元祺
核稿編輯:翁世航


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【一分鐘講堂】不只控糖護腎保心!放寬糖尿病藥物「腸泌素」給付,為什麼能減少健保支出?

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台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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