非常時期應有非常作法:疫調退場、自篩上檔;輕病在宅、重症減災

非常時期應有非常作法:疫調退場、自篩上檔;輕病在宅、重症減災
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我們想讓你知道的是

台灣雖然發生許多感染,但無症狀及輕症患者幾乎佔了99.5%,目前有些地方政府已經開始啟動輕症感染者居家照護的模式,未來一定會形成全國共識,而在此同時,視訊診療也應該納入政府在非常時期的考量。

文:林應然(台灣大學醫學系畢業,美國喬治亞州立醫學院免疫過敏科研究員。台灣兒科醫學會副理事長、台北市醫師公會常務理事、台北市立忠孝醫院小兒科主任、台灣兒科醫學會秘書長)

病毒已略地,四處驚魂聲,清零意氣盡,大眾何謀生。

清零無望,近日確診病例暴衝,國內感染日增已達每日千人,以目前感染增加曲線看起來,只要廣為篩檢,將來每日破萬已是指日可待。由於感染人數一下暴增,民眾難以適應,驚魂七上八下,惶惶不安,不知明日又將如何度日?

疫調退場,自篩上檔

由於感染人數太多,疫調已經不太有意義了,因為確診源頭常常不明,確診者足跡幾乎已經遍及多處,用心疫調將使疫調人員疲於奔命,而且也已經對疫情管控失去意義了。

疫調的目的是在匡列接觸者以避免疫情擴大,但如果遍地都有許多確診者時,匡列也無法解決問題。所以確診數很高的國家都不做疫調。快篩國家隊已經成立,快篩試劑可以輕易自醫療院所或藥局取得,民眾必須自己隨時警惕有被感染的可能,隨時可自行篩檢是否有感染病毒,如果發現確診,就應該自行通報衛生局列管,並在家隔離修養,以待病情康復,病毒消失。

輕病在宅,重症減災

所幸的是,雖然發生許多感染,重症率並不高,無症狀及輕症患者幾乎佔了99.5%,如果將所有感染者都送往醫院或檢疫所隔離住院治療,勢必癱瘓整個醫療量能,不但醫院可能發生院內感染而封院,而且許多醫院日常必須進行的診療業務也會因被確診住院者取代而停擺,造成非因新冠肺炎病毒感染的疾病惡化與死亡增加。

目前有些地方政府已經開始啟動輕症感染者居家照護的模式,未來一定會形成全國共識,所有非重症病患一律以居家照護為之。病人最好配備血氧飽和檢測器自我檢測呼吸功能,並由衛生當局指定一位與疾病有相關的醫師進行每日的通訊診療,一來避免隔離病患外出診療傳播病毒,二來可以由醫療人員監視確診病患,評估是否會轉為重症,一旦發現有轉化為重症的可能,就迅速聯絡防疫救護車轉送專門醫院治療。

有高風險因子的老年、慢性病、肥胖、免疫不全病患更應該及早使用口服抗病毒藥物,比照流感病患使用克流感藥物的方式。

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舉個最淺顯的例子,英國首相強生就曾經發生確診,貴為首相的他因為初期沒有呼吸困難的症狀,因此並沒有被送往醫院住院觀察診治,而是在家進行居家照護,直到幾日之後因病情惡化呼吸喘急才送往醫院治療。

非常時期應有非常作法

目前可否進行視訊診療,醫療院所必須先向各地衛生局提出申請,獲得核可後才能進行,否則就違反《醫師法》第十一條:「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形,為應醫療需要,得由直轄市、縣(市)主管機關指定之醫師,以通訊方式詢問病情,為之診察,開給方劑,並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。前項但書所定之通訊診察、治療,其醫療項目、醫師之指定及通訊方式等,由中央主管機關定之。」的規定。

既然中央主管機關可以因有特殊、急迫情形,為應醫療需要而允許通訊診療,目前的新冠疫情居家照護的通訊診療,正是應該適用這個情況。

中央應統一規定,只要是確診病例的居家照護個案,應該就要建檔於健保雲端系統,由政府透過健保署的給付系統,看診健保的醫療院所,只要透過電腦連線系統查詢病患資料,確定是符合居家照護資格者,皆可由基層院所醫師以視訊診療處理並獲得給付,不要執著於還要基層院所向衛生局先申請,通過後才有資格做通訊診療。

衛生局已經夠忙了,還要費時費力去審核是否可以執行通訊診療資格,這樣的制度實在是太過僵化了,更何況可能有許多院所不會主動花時間去申請成為通訊診療院所。

三劑疫苗的通行護照政策

染疫後是否會轉為重症由幾個因素決定。一是病毒的強弱,這方面Omicron已經算是溫和多了。二是病毒的數量,這方面戴口罩、勤洗手的各種衛生習慣多少有功效。

三是藥物治療,這方面國家已經採購了輝瑞藥廠的Paxlovid、默克藥廠的Molnupiravir及吉立亞藥廠的Remdesivir,只是數量還不夠多,雖然目前尚夠用,但未來必須再採購更多數量。

四是個體的免疫力,這方面除了個人平日的調養以外,借助打疫苗正是避免染疫後發生重症最好的良方,只可惜還有一部分民眾因為對疫苗的安全度與副作用有些許疑慮,以致疫苗覆蓋率尚有缺憾。

本土疫情燒不停  北車接種站湧人潮(3)
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目前的打疫苗獎勵政策必須搭配更多的未打疫苗生活限制措施,限期給未完整施打疫苗者知悉,特別是針對一些會頻繁或廣泛接觸民眾的場所員工。

當前疫情正夯,民氣可用,早日催出未打疫苗的民眾出來施打疫苗,才能減少疫情的衝擊。雖然突破性感染所在都有,但完整打完疫苗後如果又被感染,通常不但不會發生重症,並且會發生免疫力加強現象,保護個體免於下一次的感染,除非是病毒突變得很厲害,變成一個嶄新的類型,否則個體就獲得保護,這是疫苗免疫學的原理。

廣開方便門,開放院所隨到隨打

不少尚未施打的民眾是屬於不會或不願預約或忙碌的族群,疫苗打到現在,會以預約方式打疫苗的民眾早就打完了,現在就是要廣開方便門的時候。

疫苗如果足夠就應該開放院所隨到隨打,大型接種站的隨到隨打應該在醫療資源不足的地方開設,不宜在都會區醫療量能足夠的地方設置,避免人群跨區群聚,只要讓基層診所有足夠的疫苗備用,由診所開放隨到隨打,就近方便忙碌不預約的民眾快速施打,相信可以再增加不少疫苗覆蓋率。


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台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

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血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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