《誇大不實的醫療迷思》:疫苗接種可謂純健康照護的最後遺跡,實際利潤空間並不大

《誇大不實的醫療迷思》:疫苗接種可謂純健康照護的最後遺跡,實際利潤空間並不大
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我們想讓你知道的是

我不認識任何樂見麻疹或腮腺炎病例的醫師,疫苗接種絕對是我們職業中為數不多的非生財工具,現下流行的肉毒桿菌注射當然就另當別論了。

文:妮娜・夏皮羅(Nina Shapiro, M.D.)、克莉絲汀・羅伯格(Kristin Loberg)

拒絕接種疫苗並非新鮮事,不是源於Google、好萊塢或推特推文。拒絕注射疫苗的歷史,幾乎和疫苗史一樣久遠。疫苗先驅金納醫師當時試圖說服牧場拓荒者接受少量牛痘病毒,以保護他們免受更致命的天花侵害,金納可說是面臨了重重困難。雖是出於保護目的,但牧場拓荒者害怕即便接觸極少量,也會引發這種可怕疾病,他們的恐懼理所當然。

1855年,美國麻薩諸塞州開始規定學童接種疫苗。英格蘭更加強硬,1853年已頒布了〈接種疫苗法〉:除非醫學上判定健康狀況不適合,否則所有嬰兒都必須強制接種天花疫苗,因此也首度開啟了疫苗接種的醫療豁免,而針對〈接種疫苗法〉的反對聲浪也形成最早的反疫苗運動,比社群媒體、甚或是疫苗與自閉症相關的假說,早了一百五十年之久。1898年,〈接種疫苗法〉新增了一條「良心拒絕者」條款,形成了法律漏洞,讓人可選擇拒絕接種疫苗。等於在一百多年前,「個人信仰豁免權」就已經誕生,遠早於美國國內關於新世代坐享特權和果汁吧的熱議爭論。十九世紀的英國,光是在良心拒絕者條款制定的第一年,就有近二十萬拒絕疫苗的良心豁免案例,核准通過。

美國社會學家葛拉斯納(Barry Glassner)在1999年的重要著作《恐懼的文化》中,提及1982年一部名為《DPT:疫苗輪盤》的電視節目,此專題節目播出後,全美出現恐慌。該節目涉及令人心痛的傳聞,主要關於有些兒童接種DPT疫苗(白喉-百日咳-破傷風混合疫苗)後,嚴重殘障或甚至死亡。

毋庸置疑,節目播出後,其他媒體隨即大肆報導,引發社會大眾恐慌。醫師和食品藥物管理局提出了大型長期研究結果、超過一百萬名兒童的抽樣調查資料、以及1949年DPT疫苗問世以來的數據,結果顯示:疫苗出現之前,每年有二十六萬五千名兒童因百日咳病倒,七千五百人死亡。

儘管如此,對疫苗的恐懼早已蔓延開來,而且早在YouTube出現前,就已傳遍大街小巷。接著,出現了一個縮寫同為DPT(Dissatisfied Parents Together,不滿家長群組)的強大團體,領導人是費雪(Barbara Loe Fisher)。費雪聲稱她的兒子因DPT疫苗而出現急性神經系統破壞。媒體大肆宣傳,兩年之內,多家DPT疫苗製造廠退出市場,疫苗旋即出現短缺。

美國並非特例。十多年前,日本的疫苗恐慌導致DPT疫苗禁用,結果百日咳病例增加了十倍,百日咳相關死亡人數也上升三倍。即便在英國可使用疫苗,當時的社會恐慌也導致預防接種率下降了百分之四十,以及後來幾年的百日咳病例激增了十萬例。

為了消弭社會大眾的歇斯底里、避免無止盡的訴訟、抑制傳聞軼事成為頭條新聞並引起普遍恐慌,美國國會補助成立了「疫苗受害補償制度」(VICP),為那些認為自己小孩因疫苗接種受到相關傷害的父母提供補償。由於不追究接種過失,此舉還可防止全美國(甚至全球)的公共衛生危機,使法院免於審理一堆沒完沒了、因疫苗相關不良反應而引起的訴訟。但是,就算拿出世上所有資料數據、製藥公司的法律保障、以及關於疫苗安全性和功效的所有證據,也無法動搖熟諳媒體和陷入文化焦慮的反疫苗人士,對疫苗的憂心忡忡。

從來不缺陰謀論

對某些拒絕接種疫苗的人來說,主要關乎「控制」:出於為人父母的本能,我很清楚對我和家人最好的選擇是什麼;若我認為適合或時機正確,我們便會選擇接種(或不接種)疫苗。

事實上,2010年和2013年的研究顯示,依循衛生機關建議時間表接種疫苗的兒童,與採延後接種方法的兒童相比,發育結果毫無差異。對有些人來說,疫苗接種關乎陰謀論:製藥公司、醫療團體和政府試圖控制我們;有些人則是無知:這些病哪有那麼嚴重?或者,若世上已不存在這些疾病,我們何須注射疫苗?而許多人則是源於對化學物質和所謂毒素的錯誤看法:太早接種過多疫苗會傷害嬰兒身體健康。還有,難道製藥公司、科學家、企業和醫師不是為了錢嗎?

最後一個問題如今已成為疫苗爭論的重點。我可以直接代表醫師發言:施打疫苗在財務上只剛好達到收支平衡,通常甚至會有輕微的財務損失,試想診所得購買疫苗、針筒和針頭、支付護理人員薪水和診所租金,疫苗費用實際的利潤空間並不大,不管您信或不信,疫苗接種可謂純健康照護的最後遺跡,單純是為了預防疾病。我不認識任何樂見麻疹或腮腺炎病例的醫師,疫苗接種絕對是我們職業中為數不多的非生財工具,現下流行的肉毒桿菌注射當然就另當別論了。

疫苗在經過認可確定可安全用於人體前,必須經過各式各樣的醫學測試。典型的疫苗公開問世前,在安全性和功效上得經過長達十五年的嚴謹研究,時程遠遠超過了絕大多數的非處方藥物和處方藥物,而且肯定比任何順勢療法產品更加周延。順勢療法產品在您家附近的天然食品店上架前,通常未經過食品藥物管理局及任何外部機構的研究或評估。

儘管如此,仍有許多人認為食品藥物管理局並未對公眾公正公開,而且認為政府隱藏了危險或別有居心的動機。廣為流傳的疫苗陰謀論認為,食品藥物管理局、大型藥廠、甚或兒科醫師,共謀利用疫苗牟取豐厚利潤,經常為了賺錢而在安全性檢驗上放水或抄近路。


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我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

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血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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