想做物理治療,醫師說了算?台灣舉世罕見的醫療分工限制,帶來嚴重的照護後果

想做物理治療,醫師說了算?台灣舉世罕見的醫療分工限制,帶來嚴重的照護後果
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我們想讓你知道的是

現行的制度邏輯,是因為醫師團體認為,不管有病沒病,民眾都得先取得醫師診斷,確認是否能做物理治療。然而,如果這樣的考量真的正確,那麼其他醫事人員,是不是也該一體適用這套分工模式,取得醫師診斷後,再來執行其他醫療業務?

文:陳韋宏(臺灣大學社會學研究所博士生)

《物理治療師法》修法,在醫界引發各方醫事人員激烈辯論。2019年,為了解決治療師在社區帶領長者做健康操卻涉嫌違法的制度困局,而揭開了修法序幕。為什麼涉嫌違法呢?由於該法第十二條規定:「物理治療師執行業務,應依醫師開具之診斷、照會或醫囑為之。」因此產生了每位社區長者都應該要先取得醫師診斷,才能做復能健康操的尷尬窘境。

當時,吳玉琴等立委代表物理治療與職能治療專業團體,提案修法。當時的版本為原法加上一條但書:「以健康促進、傷病預防、運動防護、延緩失能照護或特殊教育為目的,且與傷病治療無涉者,不在此限。」例如前述社區長照,即是「延緩失能」的範圍。又或是現在許多運動員在物理治療師的幫助下提升運動表現,贏得獎牌,就屬於「運動防護」之列。在原有規範下,這些亞健康甚或健康的民眾,卻得先取得一個疾病診斷才能進行物理治療,彰顯原有法規已經難以反映民眾多元使用醫療資源的實際樣貌。

然而,三年前的修法就在即將送交二讀的前一刻,在各醫學會的激烈反對下,胎死腹中。其中,復健醫學會骨科醫學會反對最力。兩學會皆不約而同地指出這樣的修法版本是「霸王條款」,為治療師大開「密醫」後門,將會動搖醫療體系、殘害民眾健康。今年四月,物理治療專業團體捲土重來,在社群媒體成立倡議平台,以相同訴求推動修法,也即將在五月中排審。社會各方意見,請詳見《今周刊》專題報導

《物理治療師法》的法律規範,彰顯的是醫療專業之間的分工模式。雙方爭執不下的核心,其實是我們是否要從「醫師決定、治療師執行」的從屬分工,轉銜到以患者需求為中心的合作分工模式。

台灣物理治療所面臨的醫療分工限制,其實舉世罕見,也帶來嚴重的照護後果。

首先,台灣民眾想使用物理治療,與世界其他國家相比,條件相當嚴苛。根據世界物理治療聯盟的2021年的調查報告,其125個會員國之中,有75%的國家,民眾可以直接就診物理治療,不需經由醫師轉介。其中多數國家,至少也允許民眾自費就診物理治療。然而台灣正是少數無論自費與否,民眾都不得直接尋求物理治療的國家。

這樣的制度邏輯,是因為醫師團體認為,不管有病沒病,民眾都得先取得醫師診斷,確認是否能做物理治療,才能避免誤診或是延誤就醫的可能性。然而,如果這樣的考量真的正確,那麼其他醫事人員,是不是也該一體適用這套分工模式,取得醫師診斷後,再來執行其他醫療業務?

事實並非如此。除了醫師以外,台灣有15類醫事人員,而物理治療師是少數所有業務都需要由醫師同意才能執行的醫療專業。例如助產師、藥師、心理師等等,都能夠按照專業判斷,來自主執行醫療業務。如果我們能夠信任這些訓練有素的醫療專業能在孕產、服藥、諮商確保我們的身心安全,為什麼我們對治療師們卻有不同的標準?

然而,目前台灣物理治療團體提出的修法版本,甚至也不是歐美紐澳等多數國家採用的直接就診模式。如同前文的說明,目前的修法方向,希望開放的是「與傷病治療無涉」的民眾可以直接就診物理治療。換言之,有病在身的民眾,仍得先由醫師診斷,因此是一種條件式的直接就診。

除此之外,世界罕有的全民健康保險體系,也成為台灣民眾使用物理治療的另一層制度限制。在健保給付制度中,明確規定只有復健科、骨科、神經內科、神經外科、整型外科、風濕免疫科開立的物理治療,才能申請健保給付;而複雜程度更高的治療,更只有復健科醫師才能開立。時任全民健保會委員的謝武吉醫師,已經投書質疑這樣制度設計過度偏袒復健科醫師,同時也造成醫療資源浪費,本文不再贅述。

台灣醫療分工制度是誰的「霸王條款」,超出本文討論範圍。但這種藉由法律規範與醫療保險,層層限制民眾使用物理治療的制度設計,的確堪稱另類的「世界第一」。

第二,這種僵化的分工模式,也讓治療師紛紛出走傳統醫療體系。1995年建立物理治療師考證制度以來,台灣共計核發了11316張物理治療師執照,然而,至今執業登記的物理治療師僅有7354人。也就是說,有35%的治療師選擇離開醫療體系。處境相似的職能治療師也流失了44%,呼吸治療師更有將近五成選擇轉行。

留在醫療體系的物理治療師,也逐漸累積離開健保制度的動能。近十年來,全台開設的物理治療所家數,從2011年的35家,來到381家,其中僅有28家選擇與健保簽約,不到8%。而在物理治療所執業的物理治療師人數,也從63人增加到790人。十年來,超過十倍的增幅。這個增幅代表已經有超過一成的執登物理治療師,選擇離開難以實踐專業的醫院與診所。

根據前述世界物理治療聯盟的統計,台灣每萬人口執業物理治療師的數量,驚人的低。相比於美國9.56、英國8.81、澳洲14.46、日本13,台灣僅有3.16。當然,各國的教考訓用制度各有差異,不同的社會環境與醫療系統也會形成不同的供給與需求,但這樣懸殊的數字落差,可以讓我們必須思考的是,我們的制度設計,如何將已經相當稀缺、珍貴的醫療人力,一層又一層的推出醫療體制之外?

最後,也是身為民眾最為關切的醫療品質。來自美國歐洲研究團隊的系統性實證醫學研究,都說明了直接就診物理治療,可以有效提升民眾醫療品質與降低整體醫療支出。其中的關鍵,在於藉由物理治療師的評估,可以篩掉輕症患者、減少醫療影像檢驗、非類固醇止痛藥物的開立,也讓醫師可以更有餘裕的將時間分配給其他患者。

回到台灣,我們卻常常看見身體疼痛患者,接受國際臨床指引(medical guideline)認證療效偏低的儀器治療組合。臨床指引是醫學界統合實證醫學研究結果,所制訂出來的臨床建議,是臨床實作相當權威性的參考依據,也是衡量醫療品質的重要標的。不過,台灣物理治療學者分析健保統計資料,發現民眾常見的身體慢性疼痛如肩頸疼痛下背疼痛,相當高比例的接受電療、熱敷與牽引等效果有限的治療,與國際指引背道而馳。

然而,我相當反對將這樣的醫療惡果,歸因於醫師的個人行為。在健保體系下,醫師與物理治療師都要共同面對大量的患者,透過雖然療效有限但執行效率較高的儀器治療來「消化」病人。這是醫療現場很無奈的現況。健保形成的結構性誘因,才是我們必須檢討的主要對象。制度限制造成的人力流失,又進一步加劇診間必須用儀器治療消化病人的壓力。不過,前述歐美的研究結果,反而說明台灣正在推動的條件式直接就診是一條可能的出路。藉由醫療分流,降低醫療院所遠超負荷的人力負擔,提升整體醫療品質。

結論

以社會科學的觀點來看,要能實踐好的照護,醫病雙方都要投入不懈的努力,共同創造出一個更好的治療方案。因此,這次修法爭議,其實也代表了各方醫事人員對於改善照護品質的殷切努力與盼望。本文以社會科學的角度,加入這場討論,呈現醫療分工的不同可能性;更為平等而彈性的合作分工模式,能讓好的照護,更有可能發生。

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責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航


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