《國父的真相》推薦文:猶如進入希臘神話萬神殿,以生動有趣的方式認識美國國父與開國思想

《國父的真相》推薦文:猶如進入希臘神話萬神殿,以生動有趣的方式認識美國國父與開國思想

我們想讓你知道的是

美國人文學界最高榮譽「國家人文獎章」得主高登.伍德代表作。認識美國國父的第一本書,了解美國政治運作的最棒起點。美國人為何這麼崇敬他們的國父?背後代表了什麼國家性格?走下神壇之後的國父,他們的真實人生面貌又是什麼?

文:邱師儀(東海大學政治學系教授)

【推薦文】國父是人不是神,人性才是美國底蘊

有參訪過美國參眾議院的朋友,應該都會被帶到國會大廈圓形大廳(capitol rotunda),舉頭往上一看,屋頂的畫作中開國元勳華盛頓如同神祇一般的坐鎮中央,身旁圍繞了許多天使。這個其實就是美國建國之初,一般美國民眾對於華盛頓的想像,他是被神格化的。但想想那是一七七五至一七八三年的獨立戰爭年間,相當於中國清朝前期,在那個年代不管你在世界的哪一個角落,君權神授的確是很常見的一種民間理解。

但華盛頓絕不是神,熟悉他的人就會知道,他的性格有不討喜的一面。華盛頓愛惜自己的羽毛到一種吹毛求疵甚至可以說「沽名釣譽」的地步,他只想當「政壇不沾鍋」。華盛頓真心認為人生而平等,也主動解放黑奴,但後世重建華盛頓骨骼的考古學家,卻發現他當年所戴的假牙中有一些是黑奴的牙齒。

如果連華盛頓這麼潔身自愛的人都可以發現瑕疵,更不用說其他開國元勳了。反對蓄奴的傑佛遜不但在他維州的蒙蒂塞洛豪宅養了六百個黑奴,已婚的傑佛遜還與小了他三十歲的黑人女僕海明斯有染,並生下後代。這個公案要一直到一九九○年代末期運用了DNA技術,才證實海明斯的後代有傑佛遜的血統。此外,從反對美國獨立一百八十度轉變為支持美國獨立,是富蘭克林機會主義的那一面,他生意做得很成功,比其他冥頑不靈的開國夥伴更能洞燭先機。

而漢彌爾頓擔任財政部長時與雷諾茲夫人有染,後來遭到雷諾茲先生索賠「遮羞費」。有趣的是,漢彌爾頓自願招出姦情,是因為他不能忍受外界指控他拿錢給雷諾茲先生乃涉嫌貪瀆。而有財務問題的開國元勳也不少,包括傑佛遜與漢彌爾頓。

此外,當美國知識分子的論述以民意為依歸蔚為風潮,程度上甚至開始民粹化,但仍帶著菁英姿態的開國元勳大有人在,這些人最後甚至抑鬱而終。例如孺慕英國的亞當斯提出了「平衡式憲法」,只是要讓民眾有限度的分享君主的治權,並非讓人民做頭家為出發點。因此,晚年的亞當斯相當感嘆,認為自己奉獻一輩子的美國到頭來竟是「敵國」。

此外,麥迪遜認為應該以司法來處理派系鬥爭的構想,也被當時的知識界認為是相當怪異的方式。而出身卑微但文采過人的潘恩,雖然以筆為自己在美國寫下一片天,但也因為被指控為無神論者而遭到詆毀,最後悲憤死去。

值得注意的是,我們稱這些開國元勳為「國父們」,美國國父不會只有一人,包括了數任總統:第一任華盛頓、第二任亞當斯、第三任傑佛遜與第四任麥迪遜。還有擔任財政部長使美國現代化的漢彌爾頓。廣義上還要加上獨立戰爭中協調美英的富蘭克林、為殖民地加注啟蒙思想的潘恩,以及《聯邦黨人論文集》作者之一的約翰.傑伊。這群人的想法成為基石,建構了美國的具體內涵。

但這是一群充滿七情六欲、不乏缺點的聖人,也正是因為他們在各方面的人性侷限,才能激盪出「有血氣」與「接地氣」的建國方略,這套方略落實為美國憲法,並且歷經了兩百四十多年的淬鍊,即使經歷過南北內戰這樣的國土分裂,也能屹立不搖。

這本書相當有意思,對於美國政治懂得多的人,可以理解建國之初的憲政為何在特定方向上發展;而美國政治的初學者,則可以從生動有趣的小故事中來認識這些國父。

此外,政治科學家與歷史學家讀這本書的觀點也會不同,前者從國父們的不同主張看出美國憲政的辯論、設計與演變,屬於架構層面;後者則可以從這本書中獲得很細節但具體的史料,從微觀層次了解國父間的恩恩怨怨與不同論述的競逐過程。

這本書提供了關於美國政治的許多啟示,包括:

  1. 美國人對「階級」的看法;
  2. 建國之初從「邦聯」(confederation)到「聯邦」(federalism)的歷程;
  3. 亞當斯與漢彌爾頓的聯邦黨 vs. 傑佛遜的共和黨的主張與差異;
  4. 民粹主義源於共和黨思想的可能;
  5. 新聞自由較接近共和黨人而非聯邦黨人的主張;
  6. 行政/立法分權與兩院制在不同國父間的設想;
  7. 聯邦黨人第十號與第五十一號論文的淵源與邏輯;
  8. 國父們對於黑奴問題的主張與偽善;
  9. 從麥迪遜對於司法權的偏好發展出後來的「司法審查制」;
  10. 美國現代化的真正推手其實是財政部長漢彌爾頓等。

信手拈來就有多面向與多層次的美政議題值得玩味。

如果讀者細心的閱讀本書有關於國父們連結聯邦黨 vs. 共和黨的那個部分,則可以很完整的看到從一七七五年一直到一八一七年(麥迪遜卸任總統時)間的政黨政治雛形。

一七八七年的費城會議乃為了制定一部更能保障十三個邦聯屬國安全與稅收的憲法而召開,讓美國從類似「歐盟」的鬆散邦聯走向統一的聯邦。華盛頓、麥迪遜、漢彌爾頓、富蘭克林皆有出席這場會議。但當時出使法國的傑佛遜與出使英國的亞當斯則缺席,不過兩人對於這場制憲會議均表達祝福。沒參加的是「另一群」開國元勳,他們是反對制定聯邦憲法的派翠克.亨利與塞繆爾.亞當斯等,這群人希望維持鬆散的邦聯制,最後阻擋未果,後世也鮮少討論他們。

即使都支持聯邦制,漢彌爾頓與亞當斯是強烈的大政府主義者,形成了聯邦黨,而另一邊的傑佛遜則是小政府主義者,形成了共和黨。共和黨不認為歐洲的紳士貴族有什麼了不起,新大陸的美國人應該要以平民身分為榮;但聯邦黨人則鼓勵美國平民都從基層開始培養品德,最後也能爬上菁英的階層。

於此背景之下,共和黨喜歡煽動民眾攻擊菁英,也喜歡辦報大鳴大放,但聯邦黨人對於報紙的誹謗則無法忍受,甚至制定煽動法起訴政敵。聯邦黨人傾向聯邦政府擴權,而共和黨人則保障州權,但州權又滋生蓄奴惡習,這些分野背後的小故事,在書中都栩栩如生地展現。總之,閱讀《國父的真相》猶如進入希臘神話中的萬神殿,讓我們能夠以生動有趣的方式認識美國國父與開國思想。

相關書摘 ►《國父的真相》:正如亞當斯後來挖苦地說,華盛頓其實是「有史以來最會扮演總統的人」

書籍介紹


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我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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