安潔莉娜裘莉因家族史預防性切除雙乳,這樣的決定真的夠周全嗎?

安潔莉娜裘莉因家族史預防性切除雙乳,這樣的決定真的夠周全嗎?
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我們想讓你知道的是

2013年影星安潔莉娜裘莉(Angelina Jolie)因家族病史加上自己也篩檢出BRCA1的突變基因,所以選擇預防性的切除雙乳,在當時被稱為是女英雄。然而BRCA1突變帶來的癌症風險,其實並不只侷限於乳癌。

在2013年,著名的影星安潔莉娜裘莉(Angelina Jolie)在美國《紐約時報》投書,是一篇題為「My Medical Choice」(我的醫療選擇)的公開信。在信中她提及因為她的家族史有BRCA1的基因突變,且她的母親在46歲時罹患乳癌,並在56歲時往生。而她自己也因為篩檢出了BRCA1的突變基因,所以選擇預防性的切除雙乳,在當時被稱為是女英雄,但她的決定真的夠周全嗎?

ANGELINA JOLIE ATTENDS UN SECURITY COUNCIL MEETING, NEW YORK
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安潔莉娜裘莉(Angelina Jolie)

先來簡介一下,BRCA這個基因突變分為BRCA1跟BRCA2,是1990年代在美國被發現的,前者在總人口的盛行率為0.07%-0.24% ; 而後者為0.14%-0.22%。

BRCA1跟BRCA2這兩個基因是一種抑癌基因(Tumor-suppressor gene),是負責雙股DNA損壞後的修復,所以當這兩個基因的其中一個發生缺陷時,在雙股DNA被攻擊而破壞後,會無法被正確地修復。當DNA的損壞累積到一定程度以上的時候,其癌症的風險就開始大大增加了。

帶有BRCA突變者,其乳癌等的發生年紀比一般人來的早,從20-30歲就開始有乳癌風險,且終其一生的乳癌發生機率為40-87%(估算到70歲),且其中BRCA1對乳癌的重要性是比BRCA2高的。除了乳癌之外,其卵巢癌的機率也高達16-60%(估算到70歲)。

大家發現了嗎,除了乳癌之外,帶有此基因突變者其卵巢癌的風險也是大幅增加的,因應了這個卵巢癌增加的風險,我們有一種手術稱為風險降低的雙側卵巢輸卵管切除術(Risk-reducing Salpingo-oophorectomy,RRSO),以下簡稱RRSO,今天就讓我們來好好聊聊這個議題,最後再來探討為何我認為裘莉的選擇可以做得更好吧。

哪些人較適合RRSO?

以下這些族群較適合RRSO:

1. 帶有BRCA1基因突變者:其終生卵巢癌的風險為35-46%,在卵巢癌的風險增加上比BRCA2來的高,也發生的較早。

2. 帶有BRCA2基因突變者:其終生卵巢癌的風險為13-23%。

3. 有遺傳性非瘜肉結直腸癌(Hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC):又稱林奇氏症(Lynch syndrome),是一種自體顯性遺傳疾病,這個疾病與MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM等MMR基因(mismatch repair gene)突變並失去功能有關。最危險的地方在於這個疾病會增加除了子宮內膜癌之外,也會增加大腸癌、胃癌、泌尿道相關癌症跟卵巢癌,而卵巢癌的風險從未得此病的1-2%大大提升到了9-12%,不可不慎。

除了上述的基因之外,還有其他基因突變是與卵巢癌相關的,也是跟雙股DNA的同源修復(Homologous recombination pathway)相關的基因,包含RAD51C、RAD51D、BRIP1I等等,有此類基因突變者其終生罹卵巢癌的風險較一般族群高了2-6倍,但以現今的建議而言,只有帶有BRIP1、RAD51C、RAD51D等基因突變者,會建議施行RRSO。

以終生風險(Lifetime risk)而言,卵巢癌的得病機率為1.5%,也稱為平均風險(Average risk)。如果是在一般風險的人是不用做RRSO的,因為既然稱為風險降低的手術,其目的就是為了要讓風險增加的上述族群能有預防卵巢癌的選項。

也因為基因相關的數據其實更新的很快,如果你要做RRSO這個決定是奠基於超過一年以上的基因篩檢(非以上提及的基因),那我們都建議醫師可以再重新審視一下新的基因資料庫怎麼說,像是ClinVar這個資料庫裡面都有最新的資訊可以查詢。

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圖片來源:作者提供

我該做基因篩檢嗎?

經過各式媒體報導之後,一定很多人好奇自己是否也需要做BRCA等基因篩檢。其實以各個研究來看,主要是有家族性或是家族中有早發的的乳癌、卵巢癌,會比較建議做此項檢查。

目前在家族史裡面,也有各種不同的計算方式,其中算的不外乎是家族成員罹患乳癌、卵巢癌的人數、發病年齡等。如今以婦產科來說,在罹患卵巢癌的病患中,若是有BRCA或是同源染色體修復的突變者,對於一種稱為PARP抑制劑的標靶藥物是較有療效的。

在參考台大醫院與國外的相關著作後,具有以下條件的你,可能會是建議檢測基因的族群,但在檢測之前也一定要跟你的乳癌、婦癌專科醫師做討論喔:

  • ≥2名女性家族成員確診為卵巢癌(年齡:不限制)。
  • ≥1男性家族成員確診為乳癌(年齡:不限制)。
  • ≥2的女性家族成員診斷出患有乳腺癌,其中一人被診斷時≤50歲。
  • ≥1女性家族成員確診乳癌和一個家族成員確診為卵巢癌(可以是同一位家族成員)
  • ≥1女家族成員<35歲確診乳癌。
  • ≥1名女性家族成員確診為雙側乳癌(第一個乳癌確診時需<50歲)。
  • ≥1名女性家族成員確診為卵巢癌(確診時需<40歲)。
  • 你是早發性乳癌(<35歲)或是雙側乳癌的患者。
  • 你有≥3名女性家族成員被診斷患有乳癌(年齡:不限制)。
  • 你已經在術後確診為卵巢癌患者

RRSO降低癌症風險的效果

關於RRSO,有的人可能會疑惑說為何連輸卵管都要一起切?因為就現今的婦科癌症觀念而言,我們認為輸卵管可能是引起卵巢癌的重要因素之一、此外輸卵管本身也會癌化,所以建議是兩者一起切除,這樣是最有效能減少卵巢癌跟輸卵管癌風險的手術方式。

若是已經生育過的婦女,子宮也是可以考慮一起取下的器官,再加強杜絕未來子宮內膜癌的風險,尤其是以林奇氏症候群而言,子宮內膜癌跟大腸直腸癌的風險也會大幅提升,摘除子宮的效益更大,所以也是被建議的一種風險預防方式。

做RRSO要考慮的事項

若在更年期前就提前摘除兩側卵巢輸卵管,會發生術後的停經(Surgical menopause),影響因人而異,從陰道乾澀、性慾降低、睡眠不安穩、情緒波動起伏大、熱潮紅、骨質疏鬆風險跟心血管風險提升等不一而同的症狀,可能都會因此找上你,其實也就是更年期的症狀只是提早發生了。