親子互動治療對於「侵擾性行為障礙症」的兒童有什麼幫助？

文：陳怡群

親子互動治療（parent-child interaction therapy, PCIT）主要是針對2～7歲具「侵擾性行為障礙症」（disruptive behavior disorder）的兒童和其父母所設計，強調父母的角色在發展和維持兒童行為問題上的重要性，希望從治療過程中重建親子互動模式，進而改善兒童的行為問題。

具「侵擾性行為障礙症」的兒童，會一再出現與年齡不相稱的倔強、具敵意、不聽話和對抗的行為模式，例如，他現在想要怎樣就要照他的意思做、經常和大人或權威者爭辯。或是出現嚴重攻擊和反社會行為，包括把痛苦加諸在他人或動物身上、侵犯他人權利，以及違反與該兒童年齡相稱的社會常規，例如，霸凌、威脅或恐嚇他人、凌虐動物、偷竊、故意破壞他人的物品等。

PCIT除了需由國際親子互動治療學會（PCIT International）認證的親子互動治療師進行，還必須具備足夠的軟硬體設備（例如單面鏡、無線對講系統、與遊戲室緊鄰的觀察室、遊戲室中需內建暫時隔離室、可以調遠近鏡頭的錄影設備、良好隔音設備、多媒體放映及剪接設備等），台灣目前尚在起步，除了中正大學「兒童臨床心理學研究室」，只有台北市立聯合醫院松德院區能夠提供治療。

在筆者的治療經驗中，前來求診的父母大多是兒童在家或在學校經常不聽話，而且容易發脾氣或出現哭鬧行為，甚至會攻擊他人和破壞物品，而且十分不願意接受師長的糾正，甚至頂嘴或攻擊老師。經過與父母晤談並填寫量表分析這些兒童發脾氣的可能原因，通常是為了得到某項東西、讓他人順應其意、獲得他人的注意力、逃避被要求去做的事，或是感到挫折與不滿而要宣洩不舒服的情緒。

讓孩子主導，增強親子關係

PCIT治療過程分為兩個階段，第一階段「由兒童主導的互動」，主要目的是加強父母對孩子好行為的敏感度和反應性，教導父母如何在遊戲的情境下，使用行為取向的遊戲技巧來製造愉快的互動氣氛，引發並增強孩子的正向行為（例如，使用適當口語來表達自己的需求、專心玩、分享玩具），並且忽略孩子輕微的不適當行為（不具攻擊和破壞性的哭鬧行為），藉此增強親子關係或依附關係。

依附關係對兒童日後的發展有相當程度的影響，當兒童與主要照顧者之間有較安全的依附關係時，兒童會發展出較佳的情緒與行為管理能力，反之則比較容易出現嚴重的攻擊行為、社交能力較低、適應技巧較差、自尊較低與同儕關係較差。

在第一階段的遊戲治療中，主要運用的是「不要做技巧」（do not skills），父母必須盡量避免給命令（例如「請你把車子拿給我」）、避免問問題（例如「你現在在玩什麼？」）、避免使用批評和嘲諷的話語（例如「你蓋的房子好醜」）。

那麼父母究竟能做什麼？我們會教導父母如何在遊戲中使用五項可以引發和增強孩子正向行為的技巧，統稱為「要做技巧」（do skills），來幫助孩子冷靜、降低孩子的憤怒情緒、增進孩子的注意力、幫助孩子學習或從事更多正向行為、讓父母和孩子的關係變得更好，或幫助父母再度開始享受與孩子相處的時間。

「要做技巧」包括：具體稱讚（例如「謝謝你溫柔地玩這些玩具」）、回應適當的言語（例如孩子說「我蓋了房子」，父母可回應「你蓋了一間房子」）、模仿適當的玩法（例如，孩子推著汽車行走，父母可跟著推著另一台小汽車走）、描述孩子適當的遊戲行為（像是當孩子將玩具車往前推，父母可描述「XX（小孩名字）正在把汽車往前開」、在遊戲過程中表現出樂在其中的樣子（父母可透過愉悅的語調或表情，或是溫柔地摸著孩子的背，讓孩子感受父母很喜歡與自己玩遊戲）。

Photo Credit: 科學人雜誌

除了上述五項要做的技巧外，我們也會教導父母在遊戲過程中，使用忽略技巧來消弱孩子的輕微不適當行為（例如，大聲喊叫、說粗話、發牢騷、哭泣、跺腳、躺在地上哭鬧打滾）。

當孩子出現嚴重攻擊性或破壞性行為時，治療師會指導父母執行「撤離管教」程序（撤離父母與玩具，只留治療師於遊戲屋內），待孩子情緒和行為稍微恢復時，再請父母攜帶玩具入內。回到家中後，父母必須持續執行這些技巧，我們稱為「家庭作業」，每天需花五分鐘與子女進行遊戲，一週內需執行五天，才能發揮療效。

當父母的具體稱讚、回應與行為描述的技巧表現各10次以上，問題、命令與負面語句的總和次數不超過3次，我們認為父母在第一階段達到了熟練標準，接著就可以進入第二階段：「以父母為主導的互動」。

父母拿回主導權，建立規矩

第二階段的目標是教導父母管教技巧，以增加孩子對父母管教的聽從度。首先我們會以遊戲情境來教導父母一些管教技巧，包括如何給予直接且明確的命令（或稱為有效命令）、如何設置限制，以及如何在小孩聽從或不聽從父母命令時，提供一致性的行為後果。

例如，當孩子聽從命令時給予具體稱讚，倘若當孩子不聽話時，則給予不聽話的行為後果，即執行「暫時隔離管教」（time-out）程序直到小孩聽話為止，以取代原本已缺乏效能或是較為高壓強制的管教方式（例如，對子女大聲吼叫、使用言語威脅或使用體罰等方式）。第二階段的「家庭作業」則需為時15分鐘，包括進行遊戲的時間和聽話練習。