《擺脫市場的自由》：單是依賴市場提供醫療照護，可預料到絕對會失敗

文：麥可．康茲爾（Mike Konczal）

想要繁盛與自由，我們都需要某種底線，而健康是其中關鍵環節。健康是我們自由的一部分。我們都會生病受傷，年老時更是如此，因此需要醫療照護。但是，健康不只是不生病而已，也要有能力選擇及過著有尊嚴的健康生活。我們有多麼健康，一部分取決於我們誕生時的軀體，但也跟我們生活的環境、取得的資訊及可用的醫療資源有關。因此，我們可以取得那種資源的條件，是自由政治的核心。

單是依賴市場提供醫療照護，可預料到絕對會失敗。每個現代國家都有一項政府計畫或機制來確保醫療照護是有理由的。醫療保險的市場，是賣保險的人不想賣給已經生病的人，而健康的人等到生病才想買保險的市場。這導致既有身體狀況（pre-existing condition）的人被排除在保險之外，覺得自己無敵的年輕人不去保險。一般人不了解他們面對的醫療風險，而嚴重醫療狀況的費用既急遽又來得突然，根本不可能靠自己儲蓄來因應疾病或受傷。

美國以外國家大多實施單一保險人制度，由政府作為主要保險人提供全民健保，抑或對保險公司與醫療社群的獲利與支付，設定相當嚴格的法規。政府作為保險提供者是因為政府有能力把所有人納入單一計畫，利用規模來控管成本。其他國家有著跟美國類似或更好的健保，但費用卻低很多。

市場擅長依據人們付錢的意願來分配物品。但是有些商品應該依據需求來分配。醫療照護的目的是提供照護給生病的人；生病是得到照護的必需狀況。沒有哪個正常人會為了樂趣或享受而尋求昂貴的醫療照護，生病並不是我們自找的，而是落在我們身上。然而，社會卻給接受醫療照護增添另一項必需狀況，那就是有錢。

一九○○年代初期人們便已了解這點，當時魯賓諾向抱持懷疑態度的美國說明社會保險。美國醫療照護史告訴我們要箝制市場才能維護自由的另一個理由：市場使得種族隔離與其他不公平排擠的形式永久存在。《吉姆．克勞法》之下的南方醫院制度便是一個案例。聯邦醫療保險在摧毀南方吉姆．克勞制度扮演了一個關鍵角色。但為了理解詳細情況，我們需要明白新政之後的醫療照護是如何演變。

一九四五年九月六日，二戰結束數周後，哈利．杜魯門（Harry Truman）總統召集了一項國會特別會議。他提出振興戰後經濟的二十一點計畫，呼籲充分就與恢復小羅斯福的經濟權利法案。在這項提案，最後一點是呼籲設立全民健保。「我不久將與國會溝通，」杜魯門宣示：「建議一項全國健保計畫，為全體美國人提供充分的醫療照護，保障他們不因傷病意外而蒙受財務損失與艱困。」這是他的「公平政策」（Fair Deal）的開端，延續小羅斯福的傳承。開明派很感動，可是共和黨與想要結束改革的保守派民主黨很憤怒。「就算是小羅斯福總統也不曾在一項政策要求這麼多，」一名共和黨籍參議員說。其他人則指責杜魯門「過度擴大新政」。

兩個月後，在一項通知國會的特別訊息當中，杜魯門提出單一保險人健保的完整計畫。他表示：「每個人應該可以穩定取得一切必需的醫療、醫院與相關服務，」並且建議「透過擴大既有的強制社保制度來分攤成本，以解決基本問題。」這項計畫將讓公民「定期挹注公共健保基金，而不是在他們生病時零星及不均勻地支付。」

杜魯門對於政府必須在健保扮演必要角色的論點，在今日依然說服了我們。杜魯門指出，以往死亡率下降「主要來自公共衛生與其他社區服務，」而且在「以前，我們民眾完全沒有平等享受現代醫學科學。現在沒有。以後也不會——除非政府大膽地採取行動。」杜魯門接著說明「人們擔憂費用而延後就醫，錯過醫療黃金時間。」杜魯門表示：「生病不只帶來醫療帳單，還中斷收入。」如同新政推動社會安全，杜魯門提到自願、私人健保，並指出其基本不足之處。

冷戰加劇後，杜魯門極力爭論說他的計畫「不是社會化醫療」（socialized medicine）。這個制度將使醫療行政去中央化，但同時將付費中央化以管理風險。人們仍可自由選擇他們的醫療服務。可是，如同杜魯門指出：「其中有著重要差別：病患能否得到他們需要的服務並不是取決於他們當下能夠付出多少錢。」

杜魯門的努力失敗了。直到今日，他的健保計畫失敗仍然設定了健保辯論的基礎。俄亥俄州參議員羅伯．塔夫特（Robert Taft）宣稱：「我認為它是社會主義。我認為它是國會迄今面對過最為社會主義的措施，」又說它源於蘇聯憲法。美國醫學協會雇用的公關公司惠特克與巴克斯特（Whitaker Baxter）發動一項宣傳活動，指責列寧曾說過「社會化醫療是社會主義國家拱門的基石。」（經詢問後，美國國會圖書館無法找到這句話。）這不是新鮮事，因為新政時間便出現過把改革視為社會主義的同樣手法。然而，在大蕭條的背景下，冷戰又再興起，共產主義的陰影籠罩，使得這種說法形成有效攻擊線。

醫療產業發起一波強烈運動以阻止單一保險人健保。美國醫學協會投入空前規模的資源，展開迄今最為昂貴的遊說活動。一九五○年，美國醫學協會支出的花費是國家健保委員會這類單一保險人團體的六十倍。它與反對政府支出及公共計畫的企業界結成聯盟，讓他們贊助廣告，宣揚維護美國價值。這項活動涉及大規模多媒體宣傳。在一九五○年國會選舉之前，根據一項估計，美國醫學協會在一萬家報紙刊登廣告，這麼大手筆的支出無疑令編輯台與發行人心花怒放。它亦在一千六百家廣播電台與數十家雜誌投放廣告。