《手繪圖解非洲史》:索馬利亞海盜&「一個索國」原則下的索馬利蘭

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這塊遼闊的土地,還有很多很多迷人的未知深藏在叢林裡,本書透過90個故事,逐一細數自舊石器以來,曾在這裡發生過的各式各樣傳說與歷史,帶你領略鮮為人知的非洲史。
文:和平歷史編輯部
沙漠來的惡徒:索馬利亞海盜
索馬利亞擁有全非洲各國中最長的海岸線,而且在這塊語言民族繁多的大陸上,它的國內85%都是索馬利人,相當罕見。這樣一個位於海岸邊,且族群單一的國家,照理說應該輕鬆享有團結與富饒,但是索馬利亞人卻完全生活在另外一個世界,饑荒、戰亂、無政府和這個國家的歷史緊緊相連;進入21世紀後,還多了「海盜」這個代言身分。
索人在西元前就和古埃及有商業往來,5世紀以後也開始和阿拉伯半島交流,14世紀時,這裡的海洋事業應該頗為興盛,因為索國首都摩加迪休甚至出現在中國明朝的古籍裡,稱「木骨都束」。但離開海岸邊後,索國是完全沒有任何資源跟可耕地的熱帶沙漠,也因此無法建立起穩定且持久的政權,地理位置的重要性掩蓋不了它世代赤貧的事實。
19世紀,索馬利亞被歐洲人分為三個地區。二戰後,英屬和義屬索馬利在1960年合併並獨立。但國家統一後,它的天然環境還是一樣惡劣;各部族擁槍自重、分裂割據情況也照舊,讓索國陷入災禍連連的內戰,1964年和1977年還和衣索比亞打了兩場失敗的邊界戰爭,加重民不聊生的慘況。
【註釋】合併並獨立:法屬索馬利在1958年通過公投成為法國海外領地;1975年獨立為今日吉布地。
索馬利亞屬熱帶沙漠氣候, 國土只有大約1.64%為可耕地,雖有礦藏但甚少開採,經濟以畜牧產業為主。
於是為了討口飯吃,開始有一些武裝部隊搶劫路過商船,原本只是零星犯罪行為,但索人漸漸發現,這樣搶劫的報酬遠比深入內陸耕種來得豐厚。而既然是項有利可圖的事業,當然吸引越來越多人加入;久之,互相作戰的部落乾脆把戰場轉移到海上,用企業化的方式經營起「海盜」這門生意。
此外,西方國家和阿拉伯富有商船長年行經索國外海,或獵捕印度洋上的豐富漁獲,但索人除了汙染以外什麼好處都沒分到,自然心生不滿;最後,鋌而走險從事海盜行業的索人,在劫掠一艘船的貨物和商品後都會帶回部落。日久形成一股風氣,索國上下從裡到外,都支持海盜搶劫富有的資本主義國家,以餵飽自己貧窮已久的家鄉。
索國海盜在1990年代開始成為舉世皆知的亂象,但這幾年經過國際組織的嚴加取締,情況已和緩許多。其實索國沙漠覆蓋之下的土地,不缺石油或其他豐富礦藏,但這裡一直沒有建立起足以號令全國的中央政府,遑論有效率的行政系統、受過教育的人才和吸引外資加入的條件。總之,這個國家離開發還很遠,目前為止,還是被困在沙漠裡的海盜王國。
【註釋】海盜事業:雖然在各國採取嚴厲打擊政策之下,橫行印度洋的索國海盜自2012年後幾乎滅蹤,但其實海盜們的作案地及目標只是轉移到他處,並未完全消失。
「一個索國」原則下的索馬利蘭
二戰結束後,英屬索馬利曾經在1960年自行獨立,用舊名「索馬利蘭」為國名;但僅僅五天,就和義屬索馬利合併成為索馬利亞。
1969年,索國第三任總統巴雷(Maxamed Barre)就職。該國雖然民族較為單一,但因水源少,各部落依分配時間互相輪流用水,日久形成六大部族,而來自南部的巴雷在任內推行獨裁統治,壓抑北方部族力量,甚至在1989年屠殺北方部族伊薩克(Isaaq),罹難者超過二十萬人。
這樣的倒行逆施自然引起其他五個部族的不滿,終在1991年將他推翻。在這之後,索馬利亞就陷入六個部族不停征戰的無政府狀態。伊薩克族於是在2001年公投,主張「恢復」索馬利蘭。前文提過,索馬利亞內陸是一片荒蕪、完全無法耕作的沙漠,漁獲和海岸線就是它的一線生機。
而索馬利蘭所在的這塊土地正是該國漁獲量最豐富、海岸線位置也最重要的地帶,甚至有專家評估內藏豐富石油。
它的獨立,等於是把索馬利亞這個家徒四壁窮國的最後一件家具搬走,索馬利亞當然不願意承認。
不只索國不承認,東非的幾個國家,如埃及、吉布地、衣索比亞等都寧可要混亂且貧窮的索馬利亞,也不要一個新興又富有的小國家來搶資源,因而拒絕承認它;西方國家則因為東非情況過於混亂而選擇對它視而不見。
【註釋】恢復索馬利蘭該國的開國日設為1960年,非2001年。
索馬利蘭的獨立雖然未獲普世認同,但衣索比亞、英國、比利時、迦納等國都與它有政治或商業往來。
儘管如此,索馬利蘭還是爭氣的在國內將部族分配制轉型為穩定且民主的多黨政治,並有公開化的司法系統,和相較其他幾個周邊國家而言,運作效率良好的國家體系,與無政府狀態多年的索馬利亞逐漸形成天壤之別。
此外,索馬利蘭的地理位置重要性也漸漸浮現,舉例來說,衣索比亞的出海口除了吉布地就多了個選擇,不用再看世仇索馬利亞的臉色;埃及和它交好,就能制衡衣索比亞這個長期和它爭水源的國家等等。總之,儘管大家都不承認它,但沒有一個人不想跟它維持良好關係。
當然,剛從內戰走出來的它,建國之路不可能如此一帆風順,它仍然嚴重依賴第一級產業,國民多以放牧為生。公衛醫療體系也令人擔憂,大部分有執照的醫師都是家醫等非專科醫師,全國上下甚至只有寥寥數幾的麻醉科醫師,精神疾病和預防醫學更是脆弱到不堪一擊。
不過,它也不是完全孤立無援,另一個和它處境幾乎一模一樣的國家中華民國,就在和2020年和它互設代表處,雙方互相承認。
【註釋】世仇:兩個索國皆以伊斯蘭教為國教,與基督教古國衣索比亞不合,但索馬利蘭比較進步、開放。
書籍介紹
本文摘錄自《手繪圖解非洲史》,和平國際出版
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【圖解】在台灣,等一項癌症救命新藥需要等上超過700天,而日本最快只需要60天!台灣人,你真的有「命」等嗎?

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等一項救命的藥物,需要多久時間?台灣新藥從申請日到健保正式給付生效,如癌症創新新藥等重大疾病藥物,平均需等超過700天;而鄰近國家日本,則是60-90天內。換句話說,台灣人一旦生了病,想要用到新研發的救命藥物,病人需耗時等待。台灣人,真的有「命」能等嗎?
2022年中,余苑綺因癌症過世,不僅讓演藝圈許多粉絲與親友不捨與難過,也讓許多同是癌症病友的患者與家屬,感到忐忑不安。余苑綺從2014年罹患直腸癌後,立委余天耗費數百萬就為替女兒挽命,甚至四處奔走希望爭取美國最新的抗癌藥物,可惜最終未能等到就已離世。
看得到卻用不到的救命新藥

事實上,類似遺憾在台灣時有所聞。即使國外屢有救命新藥問世,台灣人卻不一定能使用得到。根據數據顯示,在日、韓、以色列、加拿大等11個高所得國家中,台灣的肺癌存活率在高所得國家排名倒數第四,只有日本的一半;攝護腺癌存活率為倒數第一、乳癌倒數第二,胃癌則輸日本、韓國。若以平均餘命來看,台灣也比日本短少三年。
國人平均餘命、癌症存活率等指標,落後其他國家,健康投資不足也是一大原因。若與鄰近的日本比較,日本整體醫療支出佔整體GDP比例為11%、其中強制性醫療保險支出8.3%、藥費支出2.3%,而台灣則是6.1%、3.5%、1.2%,三者占比皆低於日本。
慢性病、罕見疾病甚至是現今新興癌症治療趨勢,如免疫療法、精準醫療等,亟具突破性、療效更佳的治療,在健保資源有限下,被限縮給付,導致病人只能自力救濟,自掏腰包使用。

為什麼新藥新科技導入台灣那麼難?

健保業務也包含引進新藥及新科技,但為什麼仍讓新藥新科技導入受阻?首要原因就是健保財源不足,進而排擠新藥引進。雖然每年的健保預算相較25年前開辦時的2000多億元,已成長到8000億元,但醫療費用年年成長,仍跟不上如雨後春筍增加的治療項目。台灣整體藥費支出早已偏低,新藥預算更是嚴重不足,不但零成長,甚至還負成長。
財務衝擊下,造成新藥給付審理流程頻頻卡關,許多國外原廠新藥因台灣議價空間小,使得引入時程拉長、健保給付條件越趨嚴格。許多效果良好的藥品,卻因支出費用高,在健保現有預算限制下,只得限縮藥品的給付範圍,讓可使用的病人族群也連帶限縮。
無法與國際治療標準接軌的台灣

新藥納入給付前都得先進行「醫療科技評估」(HTA),意即評估新藥引進是否具有成本效益,但常常因財務衝擊大,在醫療科技評估(HTA)這關就被擋了下來。依據2019年藥品查驗中心醫療科技評估(HTA)報告顯示,僅3成癌症患者所需用藥能獲得健保給付。
影響的不僅是個人減少延長生命機會,也讓台灣用藥標準大幅落後先進國家。根據統計,台灣新藥從申請日到入健保給付生效,如癌症等重大疾病創新藥物,平均審查需超過700天;而鄰近國家的日本,則是在60-90天內。
尤其,相較於食品藥物管理署核准的藥品適應症,台灣健保給付的藥品適用範圍,因為預算相對限縮,僅部分適應症可以納入健保,未納保之適應症的病人必須自救苦等審核通過。換句話說,台灣人一旦患重大疾病,可能只有三個殘忍選擇:一是使用既有治療控制病情苦等新藥納保;二是賣車賣房自費使用藥品換取生命延續;三若金錢耗盡最後只能放棄治療。反觀日本,新藥給付不僅時間快速,甚至是依照仿單所有的適應症都給付,民眾可以使用到依照仿單給付的最新藥品。
環環相扣下,台灣標準治療早已和國際嚴重偏離。政府對於台灣醫療政策要有前瞻性的思考,應全面檢討醫療資源利用效率,增加新藥預算以加速新藥新科技納入給付,為台灣民眾謀求新藥可近性及最佳醫療選擇權利。