認識口服排卵藥：Clomiphene和Letrozole差異在哪？研究建議使用哪個好？

我們想讓你知道的是

大家想到人工生殖，可能最耳熟能詳的是「試管嬰兒」、「人工授精」等方法，但其實在這類方法之前，我們最常使用的是「口服排卵藥」。口服排卵藥目前在市面上主要有兩種，分成傳統的Clomiphene（喜妊、可洛米分）以及新型的Letrozole（復乳納）。

受孕這件事情，過去在大家的心中一直都是很「隨緣」、「命中注定」的事情，但在這二十年來，隨著不孕症的技術愈發進步之後，我們找到了很多造成不孕的原因們。

而哪類的人需要考慮去找不孕的原因呢？

結婚一年，沒有避孕措施，積極懷孕達一年。
35歲以上，沒有避孕措施，嘗試受孕至少六個月

首先，月經不規則（Irregular menstruation）甚至無月經（Amenorrhea）其實是造成不孕常見的原因，因為這兩類的問題會造成「排卵功能異常」（Ovulation dysfunction），而這類不排卵造成的不孕（Anovulatory infertility），包含主要四個原因：

1. 性腺激素功能低下症（Hypogonadotropic hypogonadism）：這樣想比較簡單，發出命令的大腦指揮官（下視丘、腦下垂體）因故失去功能，導致卵巢無功能。

2. 原發性卵巢功能不全（Primary ovarian insufficiency）：以前稱為卵巢早衰症，原本一般女性的停經年齡在45-55歲之間，但如果40歲前就停經就要懷疑是否是卵巢早衰的問題，除了要排除很多代謝、基因異常的問題之外，基本上目前醫學上是無解。但若是年輕時抽檢檢查出來卵巢存量太低，也可以及早凍卵或生育。

3. 高泌乳素血症（Hyperprolactinemic anovulation）：約占了排卵功能異常的5％-10％，其實泌乳素就是幫助分泌乳汁的，所以在哺乳時期的媽媽體內濃度本來就很高，而且泌乳素高的時候還會順道阻止排卵，原理是為了讓還在照顧幼兒的媽媽不要太早又受孕、減少育兒的時間。

但如果是年輕育齡期的女性泌乳素過高就是問題了，臨床上我們會從壓力、懷孕、藥物造成及腦下垂體腫瘤、甲狀腺等問題來做著手來檢查。此類疾病目前是有藥物可以來做控制的。

4. 多囊性卵巢（PCOS）：為何大象把多囊放在壓軸呢？其實是因為多囊性卵巢在排卵功能異常中的比例是「最高的」，占了大約70％-85％，而背後的原因很複雜，除了雄性素過高、胰島素阻抗造成的高胰島素血症之外，甚至連下視丘的分泌異常都會影響下游的激素，讓濾泡無法好好長大、進而排卵。但好消息是，針對多囊性卵巢造成的不孕問題，我們目前的武器有很多種。今天大象就是特別來分享裡面最主要的武器。

大家想到人工生殖（Artificial reproductive technology），可能最耳熟能詳的是「試管嬰兒」、「人工授精」等方法，但其實在這類方法之前，我們最常使用的是「口服排卵藥」。

口服排卵藥目前在市面上主要有兩種，分成傳統的Clomiphene（喜妊、可洛米分）以及新型的Letrozole（復乳納），在仔細介紹他們之前，大象醫師先問一個問題：

Q ：排卵藥能幫助排卵的原理是？

排卵是一連串複雜的事情混和在一塊，首先：

下視丘就像是公司總裁，要能夠分泌「促性腺激素釋放激素（GRH）」指揮下面的執行長下視丘。
身為執行長的下視丘，接著利用分泌「促性腺激素（Gonadotropin）」，尤其是其中的「濾泡刺激素（FSH）」是主要讓濾泡長大的激素。
下面的基層員工「濾泡（Follicles）」隨著「濾泡刺激素（FSH）」而逐漸長大，長大的過程中開始分泌「雌激素（Estrogen」」，當其中一顆濾泡長到夠大的時候，雌激素也隨之升高，開始回頭阻止更多的「濾泡刺激素（FSH）」分泌、也同時刺激另一個激素「黃體生成激素（LH）」快速分泌，進而排出濾泡內的卵子。

而排卵藥的作用就是在減少第三點（3）中濾泡生成的雌激素，讓「濾泡刺激素」（FSH）會繼續分泌，讓多囊性卵巢或是排卵功能異常的女孩的濾泡，可以持續長大。

但要記得一個重點：濾泡長大不代表裡面的卵子一定會排出來，有的時候仍需要外界藥物的幫忙，像是破卵針等等。

Clomiphene的介紹

Clomiphene商品名為喜妊或是可洛米分，是一種藉由阻斷部分雌激素的受體，來讓上游的FSH持續分泌，讓濾泡長大。進而讓女性自然排卵的機會增加而增長受孕率。

使用方式是從月經週期的第二天到第五天之間開始服用，每天吃50毫克連續吃五天，有部分的人需要吃到100毫克。

而Clomiphene雖然會增加受孕率，但卻可能會影響子宮內膜厚度，也有些證據指出Clomiphene會讓子宮頸的黏液增加，使精蟲不易通過。

服用藥物後，大部分的女性吃其實都適應良好，但有少數人有輕微的副作用如：腹脹、噁心嘔吐、食慾不振或是情緒低落等。

此外，因為Clomiphene是經由肝臟代謝進而由糞便排出的，所以要是有肝功能異常、疑似肝臟惡性腫瘤、或是有疑似惡性的卵巢腫瘤的族群，都不建議使用。

Letrozole的介紹

而另一種較新型的排卵藥稱為Letrozole，商品名為復乳納，為一種第三代芳香酶轉化酵素的抑制劑（Aromatase inhibitor），是藉由阻止雄性素轉為雌激素的方式來誘導濾泡長大、排卵的藥物。

使用方式是在月經的第二天到第五天開始使用，每天1-5毫克（復乳納是2.5毫克），連續使用五天，促進濾泡長大。因為芳香酶轉化酵素在人體內到處都有，包含腦、肝臟、肌肉、脂肪細胞跟乳房，所以使用Letrozole可以降低97％以上的雌激素製造。

也因為Letrozole不是直接的阻斷雌激素，所以對子宮內膜厚度比較沒有影響，也沒有像Clomiphene會有增加子宮頸黏液的問題。

Letrozole主要是經由腎臟排泄，常見的副作用方面有熱潮紅、噁心以及疲勞。此外，若是有嚴重的肝腎功能異常或是對藥物成分過敏者，禁止使用。

對於多囊性卵巢何者比較好？

如果先排除多囊性卵巢來看，我們從這篇在Fertility and sterility（ref. 1）發表的文章來看，他們比較了整體的總排卵率（Cumulative ovulation rate）跟總活產率（Cumulative live birth rate）。

總排卵率（Cumulative ovulation rate）：Letrozole組別是62％（834/1354療程數）; Clomiphene組別是48％（688/1425療程數），Letrozole勝。
總活產率（Cumulative live birth rate）：：Letrozole組別是27.5％（103/374）; Clomiphene組別是19.1％（72/376），Letrozole勝出。