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張鴻仁《政府不敢告訴你的健保危機》:抽菸可以救健保?你沒搞錯

張鴻仁《政府不敢告訴你的健保危機》:抽菸可以救健保?你沒搞錯
Photo Credit: Shutterstock / 達志影像

我們想讓你知道的是

作者以歷任健保局總經理、疾病管制局局長的公衛行政經歷,為台灣的全民健保制度做出全方位的檢查與審視。不僅大膽指陳、針砭健保的長年沉痾,更積極提出多種政策改革選項,逐一分析各種利弊,試圖為台灣醫療體系找到未來的出路。全民健保是否可以永續?就看我們現在的選擇與行動!

文:張鴻仁

第八章 吸菸可以救健保?你沒搞錯

全民健保委員會最常被問到的一個問題:這個新藥使用之後,可以節省多少醫療費用?這樣的問題,已經到了另一個層次——我們不只是投資健康,還希望可以回收投資成本。預防重於治療是理想,但現實上是治療的需求遠大於預防,花錢買到的是健康,不是為了省錢,這是進步社會的思維,也是所有先進國家都清楚的道理。

投資不足,固然是最重要的問題,但是衛生專家常說,增加錢不能完全解決問題,錢用在刀口上才是關鍵。這個思維當然百分之百的正確,但是有一個盲點,那就是「上醫治未病之病」。

據說中國古代四大名醫之一的扁鵲曾講過:「長兄善治未病之病、中兄善治欲病之病,而我僅善治已病之病,於病情嚴重之時,一般人都看到我下針放血、用藥教藥,都以為我醫術高明,因此名氣響遍全國。」

如果千古名醫都這麼說,我們可以推論全世界九九%的醫生都是下醫,那上醫都到哪裡去了?

預防重於治療,是個理想,也是我們應該努力的目標,不過,公共衛生是非常務實的科學,預防醫學是一門很深的學問,有三段五級之分,請參考圖表8-1。

圖表8-1:疾病自然史與三段五級預防
Photo Credit: 印刻出版

從圖表8-1可以瞭解,理想上我們希望規律生活、規律運動、均衡飲食、環境沒有汙染、乾淨的飲水、潔淨的空氣,從出生到死亡可以無病無痛,活到百歲自然死亡。但這只是一個理想境界,所謂「人吃五穀雜糧,那有不生病的?」而且除了極少數的幸運者之外,通常年歲越長病痛越多。

所以,公共衛生學教導我們,如果你無法「治未病病」,那就「治欲病病」,無法「治欲病病」,只好「治已病病」。有些病發作之後(如中風),救不回完全健康的狀態,那就只能復健了。今天我們說「預防重於治療」,更務實地說是各階段的預防(當然包括治療),各有其重要性。事實上,大家可能高估了現代醫學的發展,依照分類,人類細分有七萬種疾病,目前可以「一級預防」(Primary Prevention)——預防其不發生(治未病之病)的病症是少數中的少數(詳見圖表8-2)。

圖表8-2:未病之病(可預防的病症)
Photo Credit: 印刻出版

不只如此,現代醫學可以治欲病之病,也是少之又少。這也是目前醫學研究最重要的領域,其目的是希望「早期診斷,及時治療」,不希望「小病」變大病(詳見圖表8-3)。

圖表8-3:欲病之病
Photo Credit: 印刻出版

這就是為什麼全世界絕大部分醫生是「下醫」, 實非不為也,乃不能也!

有了這個認知之後,我們進一步問,預防了一個疾病後,可以省多少錢?這是在全民健保委員會最常被問到的一個問題:這個新藥使用之後,可以節省多少醫療費用?這樣的問題,已經到了另一個層次——我們不只是投資健康,還希望可以回收投資成本。

我們舉例來說明,二○一七年政府發表了C肝根除計畫,希望提前達成世界衛生組織訂定的二○三○年根除C型肝炎的目標。其中二○一七到二○二一年總藥費共投入一百九十五億元,這個預算因為編在健保總額內,所以每年都要經過全民健保委員會審議。在委員會中「付費者」與「消費者」的代表都提出這個非常重要的問題:我們「根除」了一個疾病,可以省下多少醫療費用?

幽門桿菌的經驗

二○○五年,兩位澳洲學者因為證明幽門桿菌是引發胃潰瘍的元凶而得到諾貝爾獎,打破了醫界數十年來因為「壓力」引發「胃酸過多」而造成胃潰瘍的理論,從此胃潰瘍用抗生素根除幽門桿菌就可以根治,而且未來發生胃癌的機率也大幅降低。

當我們過去一、二十年來根除了那麼多「胃幽門桿菌」,到底省下多少錢?答案是,花在這兩個疾病的錢,「表面上」的確大幅下降;仔細想,不得胃潰瘍的人,也可能有「胃食道逆流」;不得胃癌的人,有可能得其他癌症;什麼胃病都沒有的人,因為活得更長壽,未來卻可能要裝心臟支架、開白內障、換關節、植牙⋯⋯。總言而之,活得越久,醫療費用反而花費越多,「能省下多少錢」是否問錯了問題?

抽菸救健保

我有一個山友,綽號小楊,是百岳高手,但他是個菸槍,抽菸時理直氣壯,無視身邊一堆衛生大老。他說自己抽菸,所以一定比大家早走,未來可以省下許多醫療費用,對健保財務有貢獻,所以「抽菸救健保」成了他的口頭禪,根據這套歪理,嚼檳榔也可以救健保。

小楊不一定讀過這篇刊登在一九九七年《新英格蘭雜誌》上的論文,但是他說的沒錯,這篇論文發現,抽菸的人平均比不抽菸的人少活十幾歲,若僅以同年齡比較,其平均醫療費用高於不抽菸的人,所以戒菸確實可以「節省醫療費用」;但是,論文又發現若用「終身醫療費用」(Lifetime Healthcare Expenditure)來比較,因為不吸菸者活得久,所以終身醫療費用高於吸菸者。

圖表8-4:抽菸者與不抽菸者醫療費用比較
Photo Credit: 印刻出版

這個結果其實並不令人意外。同理,C肝患者,過去因肝硬化、肝癌無藥可醫,五十至六十歲就英年早逝;但今天有藥可醫,我們每人花十幾二十萬元「根治」了C肝,因此多活了二、三十年,這樣的投資當然非常划算!

至於多活的幾十年,隨著年齡增長,每年都要多花上幾萬、十幾萬,甚至幾十萬、上百萬元的醫療費用,該怎麼辦?一開始我就請大家看《全民健保法》第一條,辦健保的目的是為了投資健康,不是為了省錢,如果省錢是王道,我們讓新藥晚一點進健保,可能也是對的?我們真的覺得錢比生命健康重要?那就乾脆停辦健保、關掉醫院,一年可以省一兆!