【資訊圖表】關於燒燙傷,醫生想告訴你的幾件小事…

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Photo Credit: 圖文不符
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圖文不符,帶你關心燒燙傷之後的一切。

皮膚是人體最大的器官,就像金鐘罩提供身體第一級的保護,它能夠抵抗外界刺激及微生物的入侵,避免體液的流失,具備體溫調節的功能,還能藉由汗腺排泄新陳代謝後的廢物,皮膚也具有冷、熱、觸覺、及痛覺的感覺接受器,所以我們能對外界的刺激作出反應。
一旦受到燒燙傷傷害,人就失去防護罩,於是細菌開始侵門踏戶造成感染,人體脫水、失溫,也失去自我保護的機制。(資料來源
熱液燙傷:如沸水、熱湯、熱油、熱茶、洗澡水等。
火燄燒傷:如瓦斯氣爆、火災、鍋爐爆炸或自焚等。
如果病患有臉部焦黑、鼻毛燒黑、聲音沙啞、呼吸困難的情況,可能有吸入性傷害,或者有毒煙霧或氣體造成呼吸系統損傷,影響呼吸功能,死亡率相當高。
化學灼傷:如硫酸、硝酸、強鹼、氨氣等,造成組織蛋白變性、脫水、皂化等,多發生於暴露的頭頸胸部,常形成顏面及眼部的嚴重傷害。
電灼傷:如高壓電、雷擊、接觸電插頭。
接觸性燙傷:如機車排氣管燙傷
其他:曬傷、凍傷、輻射線燒傷、蒸汽燙傷等。(資料來源
如何評估燒燙傷?
【為什麼要評估深度?】因為確實的評估,才能決定治療病人時需補充多少輸液、是否執行焦痂切開術、受傷組織該切除或留下,並提供轉入加護病房與否的參考。
一度燒傷:傷及表皮層,外觀呈現紅色(就像曬傷)並有疼痛感。傷口大約在一週後會自行復原。
淺二度燒傷:深度達真皮層的乳突層。外表有水泡產生,患者會覺得很痛,傷口大概二至三周癒合,會留疤痕。要特別注意水泡可能在受傷後24小時內陸續產生,所以一定要重新評估傷口深度及面積。
深二度燒傷:深度至真皮層的網狀層。會產生水泡,伴隨疼痛。在深二度的燒傷,一些皮膚的附屬組織(像是汗腺、毛囊等…)也會受影響,因此會有功能上的缺損,如果照顧得好能改善,否則可能須接受植皮手術。
三度燒傷:整層皮膚都壞死。外觀呈現死白或乾硬皮革狀,因為皮膚的神經受器幾乎被摧毀,所以傷口本身不太會疼痛,但是傷口週邊十分疼痛,通常需要植皮。
四度燒傷:燒燙傷深及肌肉或骨骼層,非常嚴重,需要多次清創以及植皮或皮瓣手術重建。(資料來源123
1. Rule of nines九則計算法:適用於成人,且傷口深度達淺二度以上才列入計算。
2. 簡易計算(適用於成人及兒童):以病人的手(含五指合併部位),約相當於其身體表面積的1%來計算,只適用於小面積計算。(資料來源12
Baux score(燙傷分數)=年齡+ %燒燙傷總表面積(TBSA)
算出燙傷分數後,對照至圖表的X軸,呈現Y軸即為致死率。
粉紅色區塊為呼吸道受創病人,致死率較高。
淺藍色區塊為呼吸道未受傷病人,致死率較低。
         
大面積燒燙傷造成死亡最主要的原因,前期(燒傷後48-72小時內)因為燒傷組織毛細血管通透性增強,血漿滲出而身體大量脫水造成休克,需補充輸液及監控人體水分輸出/輸入量。後期因為皮膚保護的功能失靈,感染機率大增,因此勤保持傷口乾淨、給予抗生素。
(資料來源:J Trauma. 2010 Mar;68(3):690-7.
Simplified estimates of the probability of death after burn injuries: extending and updating the baux score.)
【燒燙傷緊急處理】1. 移除患者身上燒燙衣物。
2. 初級評估:ABCs(氣道Air way、呼吸Breathing、循環Circulation)。
嚴重燒傷病人的病情可能會急轉直下,必須再一次確認病人的呼吸循環狀態。若有必要,寧可提早插管,維持呼吸道穩定。
3. 二次評估:在事故現場的評估通常較匆促,因此急診室必須再次評估,擬定治療計畫。
補充水分:補水是燒傷治療最重要的一環。當燒燙傷面積大於10%,須計算從受傷到就診這段時間,應補充的水分量。
監控尿量:確實記錄以掌控人體水分輸出/輸入量,必要時插上導尿管。
胃部減壓:嚴重燒傷時胃排空的功能變差,為防止病人嘔吐造成吸入性肺炎,需幫病人插鼻胃管。
維持體溫:用乾淨且乾燥的床單覆蓋,讓患者保持溫暖。
疼痛控制:皮膚有人體最高密度的神經感受器,因此燒燙傷後的疼痛非常劇烈。
疼痛分為兩種 ─
1. Background pain:一直都感覺到的疼痛,疼痛程度變化不大,病人較容易適應。針對這種疼痛,可選擇給予類鴉片類點滴、鎮靜劑、普拿疼、非類固醇性止痛藥。
2. Procedure pain:幫患者做治療(換藥、清洗、復健)時會引起的強烈疼痛,可選擇類鴉片藥物,或嗎啡類自控式止痛裝置。
傷口治療原則:早期積極治療!
1. 清潔及保護傷口,防止微生物感染,及進傷口早期修復。
2. 減輕傷口疼痛。
3. 深二度及三度傷口,早期清創、早期植皮,將後遺症(如功能障礙及疤痕程度)減至最小。
初步處理:
1. 初步清創:清除死皮、毛髮及污染物,讓傷口保持清潔。
2. 包紮療法:在傷口上使用藥膏、人工皮或敷料,每日換藥一至多次,保持乾淨。
*小面積一度燒傷:表面塗抹蘆薈膠、抗生素軟膏維持適當潮濕度。
*小面積淺二度燒傷:SSD軟膏,它有廣泛殺菌效果,但對磺胺類過敏者不能使用。也能以人工皮、新型海藻膠類敷料覆蓋。
*深二度或三度燒傷:用SSD軟膏、人工皮、各種海藻膠類敷料覆蓋。
*焦痂、已感染的傷口:以沾有生理食鹽水的濕紗布覆蓋。
3. 暴露療法:口、眼、鼻周圍等無法妥善包紮部位。(資料來源12
1. 清創手術:目的切除壞死組織,包含焦痂、壞死表皮、真皮層與其他組織和傷口敷藥的混合物,避免感染和併發症發生。
手術要儘量減少出血量,清創面積較大時需先備血。
手術的時機可區分為:
*小面積燒傷要儘量減少手術次數,傷口先照顧約一週,待受創深度穩定,一併清創及植皮。
*大面積燒傷(20%~40%)儘可能於第一週清創植皮。
2. 植皮:深度燒燙傷經過清創後,必須儘早將傷口覆蓋,防止傷口感染及體液和電解質的流失。
植皮必須使用自體皮膚移植,無法採用捐贈者的。
方法是從病患身上未受傷的部位,取下皮膚移植到傷口上。受移植的部位一到二周後會重新獲得血流供應而生長,供皮區約二週可自行癒合,但除頭皮外的供皮區都會留下疤痕。
若受傷範圍太大,健康皮層不多時,需經歷多次植皮手術。
3. 皮瓣手術:
燒傷三度以上且有骨骼、韌帶、關節暴露等不適合植皮的區域,會選擇皮瓣重建。除此之外,考量到美觀及功能,在疤痕攣縮或身體缺損的部位,也可能需要。
焦痂切開術:切開焦痂,暴露出皮下組織。焦痂是燙傷(特別是深二度以上)後產生乾硬有如皮革的壞死皮膚,它的組織壓力會因為燒傷而遽增,之後導致組織傷害(血管、神經受壓迫,最後連肌肉骨骼也受損),因此切開焦痂能夠減少壓力,將組織傷害降低。
筋膜切開術:將肌肉外的筋膜,以及腔室間的筋膜切開,手術部位較「焦痂切開術」深層,當患者有出現又麻又痛的「腔室症候群」時,就必須接受手術減壓。
什麼是「腔室徵候群」呢?
主要發生在四肢,四肢的組織構造像同心圓,骨骼系統中心,由肌肉、神經、血管包覆形成第一圈,再由筋膜包覆住,到最外層則是由皮膚覆蓋,形成一個封閉的腔室。
當組織受傷,釋出發炎物質,接著微血管擴張以及血液再灌流,導致壓力上升、血液循環受阻、組織缺氧,對肌肉及神經造成傷害,因此必須盡快切開皮膚及筋膜減壓,否則可能壞死需截肢。
「腔室症候群」一般發生在傷害後的數小時到數天。常見的5個症狀:疼痛、蒼白、感覺蒼白、脈搏消失、肢體癱瘓。
疼痛是最早期的症狀,如果已經失去知覺或脈搏消失,組織壞死已相當嚴重。
一般建議在燒燙傷發生後的24至48小時內,開始供給腸道營養,因為早期餵食具備以下優點:
保持腸道黏膜的完整性,若久未進食會發生腸黏膜萎縮。
避免腸胃道細菌轉移而導致感染。
減緩新陳代謝的速率、減少體重喪失。
避免腸阻塞及腹瀉等問題。
對於嚴重燒傷的病人,會在早期時插入鼻胃管,後期則於十二指腸置入鼻腸管,都是為了保持足夠的灌食量。
(資料來源:中國醫藥大學附設醫院身心障礙者服務醫療網
燒燙傷的最大後遺症是疤塊增生、關節的攣縮及變形,復健運動可以維持關節正常活動度及伸展疤痕組織,避免疤痕攣縮及關節硬化。
*擺位:避免關節攣縮產生,在臥床或休息時間,肢體擺放在能對抗攣縮的位置。
*副木:副木是肢體塑膠支架,能維持姿勢、預防攣縮,及矯正變形。
*運動:手術後二至三個月,疤痕攣縮的速度更加迅速,所以需要努力作伸展運動,增加關節及肌肉的活動度。
*壓力治療:利用各種可提供壓力的材料(如彈性壓力衣、束套、塑膠面具等),加壓於痊癒的傷口,以抑制肥大疤塊的增生。而且建議病患應每天24小時穿戴(沐浴、清潔時除外),並持續一年以上。
*肌力訓練:避免肌肉萎縮,增加肌肉強度。(參考資料12
陽光關懷諮詢服務專線:即日起08:30~21:30 由陽光專業社工提供服務。
● 北區(02) 2507-8006 分機107
● 中區(04)2358-2336
● 雲嘉(05)228-0300
● 南區(07)558-7166
● 東區(03) 856-3213
(參考資料12
陪伴燒傷病患應注意的事?
陽光基金會列5點提醒小n拼豆手創館
敗血症:死亡率占47%,是最重要的致死原因。在大面積深度燒傷後,皮膚失去了防禦功能、免疫力低落容易感染,其他原因如呼吸道或腸道感染,通常傷後3天開始出現症狀,至一周時間內達到第一個高峰期;而第二周皮膚的痂脫落,因此出現第二個高峰期。
休克:死亡率占8%,其中約有58%原因是低血容性休克,通常大面積燒傷後48-72小時為休克期,因為燒傷組織的微血管通透性增強、血漿滲出,造成體內的血液或血漿容量不足,因此有效循環血量不夠;另42%是心因性休克,原因是心臟的血液輸出量的不足,造成有效循環血量降低。
呼吸衰竭:是因為吸入火場熱風、煙霧或化學物質,引起呼吸道及肺部損傷,死亡率高達29%。初期常見症狀是聲音嘶啞和喘鳴音,傷後六小時肺部開始水腫,因此患者覺得呼吸困難、痰液量增多。而感染症狀多在傷後兩天才明顯浮現,若無法控制,往往導致呼吸衰竭。
腦傷:死亡率占16%。主要原因為腦部缺氧、腦水腫,往往難以治療。
多重器官衰竭:非單一原因,屬全身性系統的崩潰,死亡率極高。(資料來源
醫護人員的心情
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資訊圖像:圖文不符
資料提供:整形外科 黃昱豪、口腔外科 Dr.Sharon

本圖文經作者授權刊登,原發表於圖文不符

責任編輯:翁世航
核稿編輯:羊正鈺

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