看病採「套餐價」對患者來說公平嗎? 一張圖帶你看穿「DRG新制」背後問題

看病採「套餐價」對患者來說公平嗎? 一張圖帶你看穿「DRG新制」背後問題
Photo Credit: Phalinn Ooi @Flickr CC BY SA 2.0

我們想讓你知道的是

DRG(疾病診斷關聯群),簡稱「看病套餐制」,上路後不斷遭批鼓勵醫生看小病、造成重症病患成慘淪醫療人球。

我為什麼要知道DRG ?

健保局計畫將來所有的住院治療都要納入DRG制度(我簡稱看病套餐制),不管你喜不喜歡,你看病就都有一個套餐價,而這個套餐價將影響醫生的醫療行為、進而影響到你接受到的醫療品質。麥香魚縮水你可以改吃麥香雞或肯德基,可是看病卻脫離不了DRG,你必須要瞭解DRG!

DRG(疾病診斷關聯群),簡稱「看病套餐制」,上路後不斷遭批鼓勵醫生看小病、造成重症病患成慘淪醫療人球。

最新公告一項政策:於明年起超過套餐部分將實支實付,不再八折,一下子普天同慶,大家以為萬事太平 …。這裡我用一張圖讓你秒懂DRG給付的遊戲規則 (想瞭解DRG基本精神的人請參閱前文:看病就是「一口價」,醫院還會收治那些病情複雜的人嗎?

楊智鈞醫師提供

楊智鈞醫師提供

上面這張圖怎麼看?我們先舉個例子:假設今天有個病叫做「腦殘病」,治療套餐定額50萬元,下限30萬、上限70萬。

A區-下限區(低於30萬)

如果醫生花了25萬就治好了(低於下限),是不是好棒棒?健保局會覺得,等等,你今天花那麼少,搞不好偷工減料,所以只照你花的付25萬,這就是所謂A區實支實付。

B區-定額區(30-70萬)

這一區不管你花多少錢,健保局都支付定額50萬塊。所以醫院自己又把B區切為B1跟B2區。今天如果你花了40萬,那就落在B1區(正損益區),醫院說楊醫師你不錯!幫醫院賺錢,給你吃紅!(獎勵比例不一定)。

如果你花了60萬,落在B2區,醫院就說楊醫師很抱歉,你表現普通,讓醫院帳面上虧損,所以沒有獎勵。這就是所謂B區定額給付。

C區-上限區(超過70萬)

這一區爆掉了,抱歉你花太多錢,健保將這區花費打8折付給你。假設實在重度腦殘太厲害了,你花了100萬才治好,健保付你套餐50萬+(超過上限區30萬的8折)=總共74萬。所以醫院帳面上賠了26萬。扣除負損益區的20萬不跟你計較,剩下賠的6萬楊醫師不好意思請你負點責任,每家醫院規矩不一樣,如果要求你攤一半,就是自己要吃3萬塊,這就是所謂C區八折給付。

這次改了什麼?

健保局這次針對C區的部分,承諾有條件的實支實付,不打八折。

根據新聞報導,「健保署同意明年起,若有額外使用特材,以及超出上限額度的費用,將可核實申報,經審核通過即全數給付。健保署醫務管理組長龐一鳴表示,未來行事後審查時,將從診斷碼及處置碼,判斷『是病人病情真的很複雜?還是醫師把它搞得很複雜?』若為前者,健保將會支付超支費用;若為後者,健保也會在刪除不必要項目後,將金額回饋給醫院。」

健保局DRG小組派了一個聲音聽起來很可愛的無辜小姐打電話給我,說明每個醫院將有10%的扣C區部分直接全額給付,只要申覆其他90%就好,還不叩謝天恩!事實上我覺得這種比例式酬庸也不能把資源真正分配到需要的人手上。

不平等條約微調一下也不會變平等條約

我一樣舉前文中的造橋當例子:現在一樣,不管你蓋什麼橋,還是一樣領2億,超過的部分可以向建設局申請申覆,政府審查後,扣掉他認為不需要使用的材料、判定橋真的不好蓋而不是你「假裝橋很難蓋」之後,「有可能」付你工錢。

好,各位朋友,假設你是建橋公司,改這樣的條件會讓你比較願意去蓋跨海大橋,而不是跨水溝小橋的請舉手?套餐價錢、給付內容不變的前提下,只是造成所有動輒超支的項目全部都要寫申覆、行政手續更加繁雜、不確定性更高的狀態,根本不能真正解決問題!

你以為壞蛋已經夠壞了嗎?

首先,健保利用醫生互相審核的機制,企圖讓醫界內部互相牽制,壞人都不是他當的,好一招自相殘殺手法。再者,健保隔一段時間會調整套餐價格;好,我發現你們醫生都很盡心盡力、很乖,全國平均治療腦殘病的成本這一年都能控制在40萬附近(B1區),表示治療腦殘根本不用花到50萬那麼多錢,那麼我宣布下一年度腦殘病套餐價降為45萬。

Photo Credit: Corbis/達志影像

Photo Credit: Corbis/達志影像

制度,該怎麼改?

第一:參考醫療常規,檢討出嚴重度高、明顯給付不足的疾病治療別,另外增設新項目,提高給付範圍內容。瘦子賣他小華堡餐、胖子賣他華堡餐,這樣才合理。

第二:將明顯邏輯謬誤的資源分配重新檢討(如冠狀動脈繞道開心手術的開刀技術費與DRG包套總價比例懸殊、給付點值遠低於導管治療等)。

醫生,你怎麼辦?

對自己人好一點,審核砍人業績滿足最小限度就好,高抬貴手,彼此砍小力一點,盡量讓別人審核申覆都能通過。

民眾,你怎麼辦?

盡可能使用商業保險來支付自費項目。這樣的健保環境,我跟你保證,很多好東西該你用的時候,如果你是內行人,一定會選擇自己掏錢買!這一部分,有機會再與各位詳談。

結語

後DRG時代來臨,如果你是基層醫療人員,要知道革命尚未成功,同志仍須努力!如果你是民眾,請分享此文,讓更多人了解真相,尋求自保之道。

如果你是保險業者,我認為DRG全面施行帶來的問題,商業保險可以提供部分解答。有興趣進一步了解DRG造成醫療行為實際影響例子、找到商業保險切入點的,請透過個人臉書私訊與我聯絡(因為老婆即將生產,預計年底前只開放兩場預約,請有需要的朋友手腳要快)。

祝各位身體健康、自求多福!

附註:內文所提疾病名稱、花費純屬虛構,如有雷同純屬巧合。

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本文獲亂世俠醫部落格授權轉載,原文於此

責任編輯:孫珞軒
核稿編輯:楊士範


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