「拒絕醫療」的權利不等於安樂死:解析「病人自主權利法」草案的4大爭議

「拒絕醫療」的權利不等於安樂死:解析「病人自主權利法」草案的4大爭議
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病人自主權利法草案目的有二:一者是貫徹病人自主意願,二者是要保障醫生。

病人自主權利法草案是由楊玉欣立委(下稱楊委員)與其他31個委員所共同提案,目的有二:一者是貫徹病人自主意願,二者是要保障醫生。

法律白話文有幸獲得楊玉欣委員邀請旁聽公聽會,為公聽會法律爭點部分之辯論撰寫白話說明文一篇,以利大家容易掌握病人自主權利法草案的立法目的以及相關爭議所在。

並希望大家一起思考:我們都希望自己健健康康,但是逃不離生老病死的我們,是不是也該為各種可能性做好規劃呢?

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病人的觀點:我不想治療了,但是我說不出來…

成年病人有權利拒絕任何他不想要的治療,但是現在醫療實務上遇到的情況是病人有時已經失去意識,或者是意識清醒但成為漸凍人而無法對外溝通。此時這種病人的生命係因為人工強行介入維生,但是此種生活未必符合他們意願。

臺大醫院研究倫理委員會蔡甫昌主任委員(下稱蔡主委)告訴大家:「如果你是植物人,或者你是這種Lock─in─syndrome的漸凍人,你有感知,但是你沒有辦法運動,你要恆常接受這種刺激、麻痠、疼痛,但是你沒有辦法溝通,甚至是終止它,如果我們限制他的權利,事實上這就是對一個非常弱勢的病人採取一種強制的行為,不是嗎?」

因此楊委員表示,本法不允許以人工縮短生命,但也「讓」不希望人工延長生命的人有機會「可以善終」,因此本法的目的是要確保當病人失去意識時,只要事先按照本法的程序表達意願後,他們的意願能獲得尊重並貫徹。

本草案設計了預立醫療照顧計劃(Advance Care Planning, ACP)此一制度,讓人們無需等到生病,在健康或意識清醒時,即可透過專業且充份的諮商過程,簽署專屬的預立醫療指示(Advance Directive, AD),使其能依照自己的意願,尊嚴且舒適地走完人生最後一段路。

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家屬的觀點:長輩、配偶、兄弟姊妹及小孩們的意見不一,聽誰的?會不會弄錯呢?

國立陽明大學公共衛生研究所雷文玫副教授:「幫忙親人做臨終之前代理決定的人,因為不知道自己做的到底對不對,會留下許多非常負面情緒……」

前面說了,成年病人有權利拒絕任何他不想要的治療,但是難題在於當病人失去意識後,醫生只能聽家屬的意見。

臺灣大學法律系王皇玉教授(下稱王教授)指出,醫療法第63條第64條規定了病情知情權,但是卻把病人的家屬跟病人本人放在同一個位階,這造成醫療實務上經常輕忽本人的利益、反而重視家屬同意的現象。

為什麼呢?因為如果治好病人了,大家都相安無事;但是倘若病人最後仍然死亡了,會來告醫生的是這些還活著的家屬啊。

「如果家屬能夠知道他們所執行的決定是忠實的反映病人昏迷前留下來的意願的話,反而他們心裡面的感覺是很正向的。」

因此病人自主權利法中加入了「醫療委任代理人」此一制度,在預立醫療指示時可以指定自己信任的人,讓他在我失去意識或是無法自由表達意願時,依照我預立的醫療指示內容為我進行醫療決策。如果病情並不在醫療指示內容範圍內,醫療委任代理人也可以依據病人明示或可得推知之意思,為代理病人進行醫療決策。

如此一來,病人可以事先決定「大家要聽誰的」,也可以透過指定自己信任的人,來確保自己的意願獲得尊重及貫徹;家屬也可以透過預立醫療指示明確瞭解病人的意願,不用為自己的決定感到罪惡感。

醫生的觀點:我知道這是在折磨病人,但是法律規定我得一路救到死

按照現行法律,醫生有救治危急之病人的義務(醫師法第21條醫療法第60條),而刑法第15條規定,如果某個人有義務防止某種結果發生卻不防止,則也必須為結果負責。

刑法第275條則規定,「教唆或幫助他人使之自殺」、或「受其囑託或得其承諾而殺之」是犯罪行為。

如果醫生自己不忍心而決定放棄急救,會構成「有義務救人卻不救導致病人死亡」的殺人罪;另外,就算是病人要求停止治療,也可能構成「受囑託或得承諾殺人」。

因此財團法人臺灣醫療改革基金會楊秀儀董事(下稱楊董事)說,「現行法有一些解釋上的疑慮,讓一些好醫師不敢做這些事情,所以,我們就『一路救到死』為止。」

也因此楊委員也說明,此次立法將透過明確的法律依據保護醫生,在民法上不生民事損害賠償責任,在刑法上則透過「構成要件不該當」及「明定阻卻違法事由」避免產生刑事責任。

避免民事責任:不構成侵權行為及不完全給付

醫界對於本草案提出質疑,認為本法可能造成「不執行就違背病人意願,執行恐被家屬告上法庭」的兩難情況。

事實上,在本法第13條中明定「醫療機構或醫師得依其預立醫療指示不施行、終止或撤除維持生命治療之全部或一部」。

換言之,未來醫生得以透過此條文主張此為「合法」的行為,因此不會構成民法第184條所稱的「不法侵害他人之權利」、「故意以背於善良風俗之方法,加損害於他人」及「違反保護他人之法律」的侵權行為,也不會構成第192、227-1條所稱的「『不法』侵害他人致死者」。因此無需擔心須負起民事損害賠償責任。

避免刑事責任:構成要件不該當

只要病人符合第13條規定的要件,醫師就不再需要背負急救義務。因此,縱使其依病人意願不提供維持生命治療,也不會構成「有義務救人卻不救導致病人死亡」或「受病人囑託或承諾而故意違背救治義務」。

避免刑事責任:明定阻卻違法事由

草案第七條規定,只要病人曾經依據第9條預立醫療指示而在臨床上被診斷為:

  • (一)末期病人
  • (二) 處於不可逆轉的昏迷狀況
  • ( 三) 持續植物人狀態
  • ( 四) 重度以上失智
  • ( 五) 病人疾病狀況或痛苦難以忍 受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適的解決方法,醫療機構 或醫師就可以依其預立醫療指示不施行、終止或撤除維持生命治療。

刑法第21條,此為「依法令之行為」,不予處罰。

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爭議點一:善終權或病人自主權?

國立臺北大學法律系鄭逸哲教授(下稱鄭教授)十分贊同本法立法目的及宗旨,但是對於「病人自主權利」一詞頗有疑慮。原因在於,鄭教授認為本法的目的在於「確保善終權」而不是「病人自主權」。


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《國際大風吹|行動講堂》Ep4:疫情戰火雙重挑戰,經濟難民與糧食危機搶救行動刻不容緩

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《國際大風吹|行動講堂》Ep4將帶大家關注因委內瑞拉通膨問題產生的經濟難民,透過與兩位來賓的對談深入瞭解問題始末,並從中認識世界展望會如何透過社區發展工作來回應全球經濟與糧食問題。

由李漢威、蔡尚樺聯手主持的直播節目《國際大風吹|行動講堂》第4集已於7月12日播出。本集邀請宏都拉斯國防大學榮譽教授楊建平、台灣世界展望會國際事工處主任吳正吉對談,深入委內瑞拉經濟難民問題始末,瞭解背後的政治、經濟脈絡,以及其涵蓋的飢餓、貧窮與兒童保護等迫切需要援助的議題,並從中認識世界展望會在委內瑞拉積極推動的社區發展工作。同時,也邀請各界共同付出行動,與世界展望會一起協助貧窮家庭與兒童回歸正常生活。

從世界展望會的角度來看「多做多得」,我們付出後得到的是兒童豐盛的生命。這些豐盛的生命是必須被協助、被完成的,因為這是兒童本應該有的權利。

經濟數字之下,看不見的兒童飢餓危機

根據聯合國難民署的統計,近年委內瑞拉難民數字不斷飆升,累積至2021年已超過460萬人,僅次於敘利亞的680萬人。但在戰火爭端與氣候變遷影響較少的中南美洲,為何會產生如此多的難民人口?事實上,委內瑞拉歷經國家一連串錯誤的社會及經濟政策後,於2014年爆發惡性通貨膨漲,民眾面臨嚴重的經濟困境,為求生存人們只好被迫出逃成為「經濟難民」。

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從經濟數字上觀察,委內瑞拉在2014年至2020年的6年之間經濟規模縮減74%、失業率高達51%,甚至有76.7%的人口處於極端貧窮(每日生活費低於1.9美元)的狀態。

今年初,世界展望會為了進一步了解委內瑞拉家戶在糧食安全、營養與兒童保護等方面的實際狀況,與當地組織合作展開深入的需求調查。結果發現,委內瑞拉70%的家庭面臨中度以上的飢餓狀況,嚴重的飢餓問題更造成30%的兒童身高年齡比低於平均值,這意味著孩子無法獲得足夠營養,而造成智力與身心靈發展上無可挽回的傷害。此外,調查更發現有20%的出逃難民會將小孩獨自留在國境內,衍生兒童保護、隔代教養等社會問題。這不只如實呈現經濟危機對當地家庭的衝擊,更讓我們看見其中迫切需要幫助孩童的輪廓。

繁華之後:弱勢孩童被剝奪的基本生命權利

或許很令人難以想像,如今面臨經濟困局的委內瑞拉,過去曾擁有包括醫療、教育、住宅等完善的社會福利制度,雖然存在貧富不均的問題,但人民生活仍算安穩。來賓楊建平教授分析道,對比今昔天堂地獄般的差異,其實皆源自於委內瑞拉國家得天獨厚的石油產出:

過去國際油價飆漲的黃金年代,委內瑞拉憑藉石油出口獲取豐厚的利潤來支撐國家的龐大支出,依據國際組織的調查,當時的施政策略確實減少貧富不均問題。但從2010年開始,因為頁岩油技術趨於成熟、國際經濟制裁等一連串的因素,讓國際上包含石油在內的大宗物資價格巨幅下跌,嚴重動搖委內瑞拉賴以為生的經濟命脈。漸漸的,國家開始無法支付各項社會福利的鉅額開支,加上國內政治動盪,最終使得國家經濟完全崩潰。

來賓吳正吉主任也補充,受經濟問題影響最直接、嚴重的就是生活其中的人們,尤其在脆弱的政經環境中,弱勢家庭與兒童更是毫無選擇的權利。就像影片中的Ami一家,孩子的缺陷不只讓家庭先天需要更多資源,母親離家、父親失業的後天影響更是巨大,此時冒險出走並非出於思慮後的決定,而是環境壓迫下不得不的無奈。幸好,世界展望會看見努力掙扎中的弱勢家庭,迅速組織動員發展緊急溫飽及社區發展的救援工作,協助更多與Ami相同境遇的家庭,給予兒童更豐富的營養條件,獲得應有的生命權利。

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先天聾啞的女孩Ami,5歲的她和祖母南希及父親安芬尼從家鄉長途跋涉到達厄瓜多找尋安身之所。圖中的米老鼠玩偶是她祖母親手清洗、縫合的,也是這段旅程中她唯一的玩具。

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重建土地關係,世界展望會從社區開始的經濟復健之路

追根究柢,石油究竟算是天賜禮物還是惡魔果實?來賓楊建平教授解釋,這種國家過度依賴單一天然資源的現象被經濟學家稱為「荷蘭病」。就國家經濟發展而言,這就像是雙面刃,天然資源出口獲得的大量外匯拉抬幣值,導致其他產業的出口不利,農業、工業、製造業等產業發展也隨之受限。不過相反的,這表示委內瑞拉仍有尚未開發的肥沃土地可以耕作,所以世界展望會進入委內瑞拉的首要工作,就是回歸根本,恢復當地居民與土地之間的關係,結合社區發展行動與生技發展工作,發展如「家庭菜圃」的長期計畫,陪伴社區成長、鼓勵多元的經濟發展。

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世界展望會面對委內瑞拉經濟問題的回應,就是透過「家庭菜圃」計畫去恢復社區跟土地的關係。

家庭菜圃計畫的重點之一,其實是源自於前面提到的兒童飢餓問題。世界展望會透過以下三個漸進式的進程,從糧食援助、技術扶助到地方組織的能力建設,讓許多受益家庭的孩子不只獲得營養改善,家庭的父母也更有自信,而委內瑞拉國家的社區發展更受到莫大的幫助。

一、緊急糧食援助
針對當下經濟困頓、糧食缺乏的家庭與兒童,提供立即性的糧食援助。
二、技術援助,扶助謀生
透過工作坊教導受益家庭種植技法與相關物資,包括種植技巧、種子、糧食技術等,並慢慢建立社區關係,給魚也給釣竿的過程也是在恢復人與人、人與社區、人與土地的多元共存關係。
三、長期兒童保護
經濟蕭條之下,童工、童婚等問題也層出不窮。因此世界展望會也在扶助的過程,加強兒童保護觀念的訓練,教育民眾如何避免兒童受到剝削,以及剝削發生時,如何與相關單位回報加以阻止。

不只委內瑞拉,新冠疫情衝擊全球糧食分配議題

然而,糧食與貧窮問題不只發生在經濟崩潰的國度。隨著俄烏戰爭與新冠疫情的雙重影響,經濟通貨膨脹已經蔓延全球,甚至許多國家開啟進一步的糧食管制措施,這將衝擊國際糧食問題,產生更多潛在危機。

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此外,還能從聯合國SDGs的17項永續發展目標看出端倪,降低極度貧窮人口率(extreme poverty rate)發生20年來首次倒退;截至2021年,有超過1億1千萬人口重新落入極度貧窮狀態,流離失所的人數達到8900萬人,其中最嚴重的4500萬人已經面臨飢荒邊緣。

經濟緊縮加上戰爭導致的國際糧食保護政策,都將嚴重影響那些原本就缺乏糧食、仰賴進口糧食的非洲國家。世界展望會也注意到危機將至,救援行動刻不容緩,不只透過飢餓30活動推行全球飢餓的倡議行動;更與世界糧食署合作,進入需要的國家進行緊急糧食發放、社區發展、家庭菜園等事工推行扶助計畫,讓人們擁有推行自己社區、謀求幸福生活的能力,藉此回應糧食缺乏帶來的生存危機!

立即伸出援手,共同面對糧食缺乏的困境!飢餓三十救援專線:(02)8195-3005 即刻救援動起來


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關於《國際大風吹|行動講堂》

由《國際大風吹》李漢威、金鐘主持人蔡尚樺聯手主持,每集《國際大風吹|行動講堂》直播節目將邀請重磅來賓,帶大家深入淺出、探討急需人們重視的國際議題,並呼籲各界付出實際行動,向需要幫助的人伸出援手,展開即刻救援。


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