屍體像千層麵一樣層層疊起,佛羅倫斯60%人口死亡:十四世紀的黑死病有多慘烈?

我們想讓你知道的是
一三四七年的飢荒已經潑了樂觀的十三世紀一桶冷水,但比起飢荒,瘟疫卻是動搖人們活在世上的根本位置。
多少人死於黑死病呢?根據羅馬教廷的計算,大約有兩千四百萬名基督宗教教徒。他們認為大約是三分之一的基督宗教世界人口。近期的研究發現死亡人數應該更高,在法國大部分地區有百分之六十的人口死亡;在英格蘭、加泰隆尼亞和納瓦拉,稍微高於百分之六十;在義大利則介於百分之五十至六十。顯然,如此大規模的死亡在人們心中留下陰影,那些維持日常生活運作的人物──司鐸、奴僕、廚師、牧童、收割工人,以及小孩子的母親──都從日常生活中消失了。

1346至1351年黑死病的蔓延。|Photo Credit: Timemaps CC By SA 3.0
一三四○年的時候,沒人能想像死亡率會直逼一三一六到一九年的飢荒,而且更糟糕。然而,一三四七年起,歐洲人又必須為死亡準備。事實上,他們必須一再面對這件事,因為黑死病只是這場流行病的開頭,它在一三六一到六二年、一三六九年、一三七四到七五年又會回來,而且之後三個世紀,平均每八到十年就會重現。雖然之後的疫情不如第一次嚴重,但仍使上百萬人喪生。
例如,一三六一到六二年的疫情在一年之內,導致英格蘭百分之十的人口死亡。一個世紀後,一四七八到八○年的大爆發,同樣奪走百分之十到十五的人口。就連黑死病三百年後,瘟疫一流行,依舊會殺死中型城鎮百分之十五的居民,大城市則更慘烈。一五六三年,倫敦超過百分之二十的人口死亡,威尼斯一五七六年、塞維爾一六四九年、拿波里一六五六年、馬賽一七二○到二一年的死亡率都還更高。十四世紀預示了恐懼的時代。人們每天晚上上床,都不確定明早是否能夠再爬起來。
然而,在本書的脈絡中,瘟疫造成的死亡並不是最重要的,重要的是瞭解到社會並沒有崩毀。超過半數的人口死亡,並不表示人們破壞財產所有權的規則,或者拋棄耕作和收穫的循環。某些地方出現法律和規則失序的情況,但只是短暫。在佛羅倫斯,盜墓者闖空門,敲詐因害怕而不敢離家的人民,侵犯無抵抗能力的女人,但無法無天的情況只持續幾週。雖然許多高級教士與富豪死於瘟疫,但很快又有新的人來。而且歐洲的統治者大無畏。
在英格蘭,愛德華三世(Edward III)於瘟疫盛行的期間公開宣布前往法國,而且他真的去了,雖然停留時間短暫。一三四九年四月,他在溫莎舉辦比武大賽,人民參加踴躍,他當場成立了嘉德騎士團(Order of Garter)。此時,英格蘭正受黑死病摧殘,但他的訊息很簡單:他相信天主保護他。此外,他決心要在天主面前,向他的人民展現信心──即使他的女兒就是瘟疫的受害者,他仍然擺出勇敢的姿態。
黑死病最重大的意義是,對俗世與宗教的長遠影響。中世紀的社會原本是非常穩固的──人們接受天主安排的位置。莊園的領主生來就是要帶著武器和屬下在戰場上奮戰。鞋匠就是個鞋匠,不多也不少。不自由的農奴在領主八英畝的土地上工作,這就是他的身分。這些都是天主要他們做的。
而人口銳減使牢不可破的社會結構出現裂痕。更重要的是,人力嚴重短缺。家人都死去的工人不用再堅守奴僕的身分,他可以直接走到鄰近的城鎮,出賣他的勞力。對一個農夫來說,如果家裡的小孩餓著肚子,而其他地主提出更好的酬勞,他也不用死守領主的一小塊地。如果領主想要留住他,就得付更高的工資,或給他更多的土地。
中世紀後期與稍早的世紀,最大的分別就是黑死病。雖然本章一開始提到,一三四七年的飢荒已經潑了樂觀的十三世紀一桶冷水,但比起飢荒,瘟疫卻是動搖人們活在世上的根本位置。有些人面對的是整個社區的滅絕,他們難免會問,天主為什麼要這樣對待他們,尤其是隔壁的村莊可能只死幾個人而已。讓這恐怖駭人的疾病直接殺了搖籃中的嬰兒,是否才是天主最好的安排?
瓦解脆弱社會的同時,眾人也紛紛探詢引發疾病的原因。很多人反省,一二九四至一三○三年鮑尼法八世(Boniface VIII)即位以來教宗威權的式微。從那個時候開始,高階的教會人員開始涉及貪汙腐敗。隨著教宗的威權低於俗世的王權,也就是法國的國王,他們在基督宗教世界的地位便大不如前。人們開始懷疑,羅馬教會的領導方向是否正確。有些人認為,瘟疫就是由於宗教領袖墮落,因此天主懲罰全人類。
瘟疫也使人們對死亡改觀。你可能會認為死亡是人類生命不變的事,但人們對於死亡的想法其實經過相當大的改變。死亡這件事本身並不存在,意思是它並不是一個物質。因此,死亡是活人的想法:死亡就是無生命,或相信從此以後,生命的形式改變了。後者就是十四世紀的轉變。
十四世紀,整個歐洲都和死亡密切相關。文學作品都帶著惡魔、煉獄以及來生的色彩。宗教的繪畫與雕刻出現越來越多骷髏頭的形象。在英格蘭,宗教教派羅拉德(Lollards)宣揚密集的精神生活。十四世紀末期,羅拉德派的武士和高級教士越來越強調亡者的肉身罪孽深重、令人厭惡。教堂與主教座堂前常見石頭上刻著「Mementi mori」,意思就是記得有一天我們終將成為腐爛的屍體。
越來越多人捐錢給小教堂,也越來越多宗教的基金會成立,造橋、辦學,以及興建幫助旅客的救濟院與醫院。探究這些虔誠與厭惡肉身的個人行為背後,我們發現一個更根本的問題:人類在天主眼中的地位為何?如果天主決定徹底剷除人類呢?一三四八年後,人類似乎真的可能滅絕。
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【圖解】在台灣,等一項癌症救命新藥需要等上超過700天,而日本最快只需要60天!台灣人,你真的有「命」等嗎?

我們想讓你知道的是
等一項救命的藥物,需要多久時間?台灣新藥從申請日到健保正式給付生效,如癌症創新新藥等重大疾病藥物,平均需等超過700天;而鄰近國家日本,則是60-90天內。換句話說,台灣人一旦生了病,想要用到新研發的救命藥物,病人需耗時等待。台灣人,真的有「命」能等嗎?
2022年中,余苑綺因癌症過世,不僅讓演藝圈許多粉絲與親友不捨與難過,也讓許多同是癌症病友的患者與家屬,感到忐忑不安。余苑綺從2014年罹患直腸癌後,立委余天耗費數百萬就為替女兒挽命,甚至四處奔走希望爭取美國最新的抗癌藥物,可惜最終未能等到就已離世。
看得到卻用不到的救命新藥

事實上,類似遺憾在台灣時有所聞。即使國外屢有救命新藥問世,台灣人卻不一定能使用得到。根據數據顯示,在日、韓、以色列、加拿大等11個高所得國家中,台灣的肺癌存活率在高所得國家排名倒數第四,只有日本的一半;攝護腺癌存活率為倒數第一、乳癌倒數第二,胃癌則輸日本、韓國。若以平均餘命來看,台灣也比日本短少三年。
國人平均餘命、癌症存活率等指標,落後其他國家,健康投資不足也是一大原因。若與鄰近的日本比較,日本整體醫療支出佔整體GDP比例為11%、其中強制性醫療保險支出8.3%、藥費支出2.3%,而台灣則是6.1%、3.5%、1.2%,三者占比皆低於日本。
慢性病、罕見疾病甚至是現今新興癌症治療趨勢,如免疫療法、精準醫療等,亟具突破性、療效更佳的治療,在健保資源有限下,被限縮給付,導致病人只能自力救濟,自掏腰包使用。

為什麼新藥新科技導入台灣那麼難?

健保業務也包含引進新藥及新科技,但為什麼仍讓新藥新科技導入受阻?首要原因就是健保財源不足,進而排擠新藥引進。雖然每年的健保預算相較25年前開辦時的2000多億元,已成長到8000億元,但醫療費用年年成長,仍跟不上如雨後春筍增加的治療項目。台灣整體藥費支出早已偏低,新藥預算更是嚴重不足,不但零成長,甚至還負成長。
財務衝擊下,造成新藥給付審理流程頻頻卡關,許多國外原廠新藥因台灣議價空間小,使得引入時程拉長、健保給付條件越趨嚴格。許多效果良好的藥品,卻因支出費用高,在健保現有預算限制下,只得限縮藥品的給付範圍,讓可使用的病人族群也連帶限縮。
無法與國際治療標準接軌的台灣

新藥納入給付前都得先進行「醫療科技評估」(HTA),意即評估新藥引進是否具有成本效益,但常常因財務衝擊大,在醫療科技評估(HTA)這關就被擋了下來。依據2019年藥品查驗中心醫療科技評估(HTA)報告顯示,僅3成癌症患者所需用藥能獲得健保給付。
影響的不僅是個人減少延長生命機會,也讓台灣用藥標準大幅落後先進國家。根據統計,台灣新藥從申請日到入健保給付生效,如癌症等重大疾病創新藥物,平均審查需超過700天;而鄰近國家的日本,則是在60-90天內。
尤其,相較於食品藥物管理署核准的藥品適應症,台灣健保給付的藥品適用範圍,因為預算相對限縮,僅部分適應症可以納入健保,未納保之適應症的病人必須自救苦等審核通過。換句話說,台灣人一旦患重大疾病,可能只有三個殘忍選擇:一是使用既有治療控制病情苦等新藥納保;二是賣車賣房自費使用藥品換取生命延續;三若金錢耗盡最後只能放棄治療。反觀日本,新藥給付不僅時間快速,甚至是依照仿單所有的適應症都給付,民眾可以使用到依照仿單給付的最新藥品。
環環相扣下,台灣標準治療早已和國際嚴重偏離。政府對於台灣醫療政策要有前瞻性的思考,應全面檢討醫療資源利用效率,增加新藥預算以加速新藥新科技納入給付,為台灣民眾謀求新藥可近性及最佳醫療選擇權利。