知病與不知病:精神病患者的夢與現實

知病與不知病:精神病患者的夢與現實
Photo Credit:Corbis/達志影像
我們想讓你知道的是

D第一次接受治療完,在病床邊哭泣,我去問他怎麼了?「醫師,本來跟我談情說愛的那四個女生的聲音都不見了,只剩下我一個人了。」D一邊開始吃東西,一邊哭著說。

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文:杜恩年(臺大醫院兒童心理衛生中心醫師)

病患A自己關在家裡多年,不洗澡、自言自語、吃腐臭食物、房間充滿惡臭、凶狠地不准家人靠近,因為懷疑家人要加害他,最近家人發現A整隻小腿腫脹發炎,好不容易聯絡警消來家裡協助就醫,A震震有辭地說:「小腿腫起來是被家人施了邪惡的法術,我沒有傷害別人也沒有傷害自己,你敢強迫我去醫院試看看!」

病患A符合精神衛生法所述「嚴重病人」,條件包括「奇特行為」、「怪異思想」、「以致不能處理已身之事務」,但可能不符合「強制住院」條件中的「有自傷、傷人之虞」。家屬常常得無奈地等待多年,直到他變得「會自傷、傷人」或是腿部感染「變嚴重到無法反對就醫」才能帶到醫院,也因此往往錯失了精神與身體疾病早期治療的先機,以上的故事是筆者從事精神醫療以來見過許多次的情況。

最近陸續發生了內湖殺害女童事件、搖搖哥強制就醫事件,社會大眾開始關注精神病患強制治療的議題。一般來說,醫療以醫病雙方兩廂情願的契約關係為基礎,但「病人拒絕接受自己得病,或拒絕對其有利的治療」卻也常常在精神醫療中出現,統計顯示一半以上的思覺失調症病人不認為自己有生病,以醫療的術語來說,可能是「病識感不足」(lack of insight)。

看著年過半百的思覺失調症患者B,我好像看到一個無憂無慮的孩子,「我是小孩子,我很乖,我是鄉下老實人,每天都去國民小學上學,每天都讀書阿、種田阿,也都有洗澡」B說。

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年邁的婆婆氣憤地說道:「她都在胡說八道,整日睡覺,叫他起床還罵人」

「我從來不生病阿,吃藥是因為我腸胃比較不好」當她對著灰頭髮的社工說:「你是我哥哥阿」,對著黑頭髮的住院醫師說「你是我叔叔阿」,大家都笑了。

缺乏病識感的原因很多,舉例來說,得到癌症對患者來說是一個難以接受的事實,很可能啟動心理常見的「否認」 機制,去質疑「檢查可能誤判」。又例如,憂鬱症典型的「無助無望思考」讓病患認為「自己沒救了」,於是不願意接受適當的醫療協助。對於思覺失調症患者來說,因大腦功能失調所造成幻覺與妄想,大腦缺乏分辨其真假的能力,認為「這些都真實存在,為什麼別人都不相信?」,有時候病患接受治療後可以恢復部分病識感,但也可能在幻覺妄想改善後,仍然缺乏病識感。

到底什麼是病識感呢?Anthony S. David在1990年提出的「三面向模型」來定義精神疾病的病識感:

  • 察覺自己有精神疾病(Aware of illness)。
  • 能把精神症狀正確地歸因為精神疾病(Re-label the psychotic experience as abnormal)。
  • 願意接受治療(Treatment adherence)。
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病識感是一個多面向光譜的概念,例如前頭的A病人,雖然不覺得自己有生病但願意服藥;有的病患知道自己得到「思覺失調症」,但對於FBI在他腦中植入晶片的妄想仍深信不疑。

「那個時候我會自己跑出去,聽到很多聲音叫我去死,差一點自殺,而且會對家人暴力」C陷入懊悔的情緒中。C怯生生地問,「醫師,可不可以不要吃藥?我覺得雖然治療後我比較好了,吃藥之後變得好胖」,向C解釋吃藥是「顧腦的」,C似有領悟地點點頭,再度退回沉默之中。

在判斷「病患是否有病識感」的過程中,醫者必須非常的謹慎,避免只用自己的醫療信念與標準來看待病人,而忽略聆聽病人的心聲,也就是把跟自己不同想法的病人都貼上沒有病識感的標籤。醫者也需要仔細評估自己的治療方式是否真的對病人有利,為他思考治療的好處真的明顯大於治療的副作用嗎?由於缺乏病識感常是大腦功能失調的一部份,妥善的治療並不必然會產生病識感,但會增加部分病識感產生的機會。

在行醫的過程中,我也常常問自己:「我們努力讓病人產生病識感,而病識感對一個病人的影響是什麼?」

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我有時候會想,年近半百的A懷抱著不同時空的想像,很愜意地活在一個小女孩的美夢中,雖然讓婆婆氣得要命。而B開始接受自己是病人的事實,也不得不面對失控的過去,以及現在逐漸肥胖的自己。如果是我,我會選擇哪一種人生呢?

年輕的D因嚴重的幻覺不吃不喝危及生命而住院治療,對多種藥物反應不佳,所以安排電痙攣治療(electro-convulsive therapy)。D第一次接受治療完,在病床邊哭泣,我去問他怎麼了?「醫師,本來跟我談情說愛的那四個女生的聲音都不見了,只剩下我一個人了。」D一邊開始吃東西,一邊哭著說。

受精神病症狀所苦的患者腦部功能失調,在幻覺、妄想的幻境與現實之間拉扯著,當病患出現病識感,就像從一個怪異的夢中醒來,卻要開始面對貧病交迫的殘酷現實世界;對於幻覺、妄想經驗的侵擾,再也沒有合理化的解釋;更發現自己已經變成精神病患,可能用「社會對於精神病患者歧視的眼光來看自己」。

2007年學者Paul Lysaker提出「病識感矛盾」的概念來描述此現象。他發現思覺失調症的病人若缺乏病識感,將會「不願意服藥、治療反應較差、人際關係與工作表現較差」;但病識感越好,卻可能「越憂鬱、越自卑、主觀生活品質較差」。由此可知,以醫療的角度,產生病識感對病患是好事,但有病識感之後相對應的心理支持、生活適應、社會扶助是重要而不能忽略的。

政大「搖搖哥」|Photo Credit:蔡泓

對於政大的搖搖哥來說,他在校園遊蕩數年,搖頭晃腦舉止怪異,讓旁人側目,衛生局人員發現他「疑似多日未進食」,僅以片段的行為尚難以判斷他只是「特立獨行之人」,還是患有「精神疾病」?辛苦的精神醫療同仁在有限的診療時間內,為他做了精神醫學診斷與身體機能檢查,也試圖去了解他的想法、生活實際的情形與需要,以供日後社會扶助參考。

搖搖哥是否有精神疾病,這是個人隱私,不得而知。但如果一個人受到精神疾病影響而在街上遊走數年,那他可能活在「一個漫長的幻夢中」,他繼續在街上遊走,對旁人來說只是街景一隅,但對他來說,精神疾病可能影響身體健康,而且人生只有一遭,不接受治療是否剝奪了他治療後知病與夢醒的可能性,並且錯失了早期治療的機會,讓精神疾病對於腦部功能產生後遺症。

治療後我們要考慮我們是否準備好足夠的社會福利、心理諮詢、慢性精神復健系統,讓他夢醒後過更好的人生?我們的社會是否具備對於精神疾病正確的觀念與友善的態度,讓他可以接受自己得到精神疾病的事實?

責任編輯:曾傑
核稿編輯:翁世航