知病與不知病：精神病患者的夢與現實

文：杜恩年（臺大醫院兒童心理衛生中心醫師）

病患A自己關在家裡多年，不洗澡、自言自語、吃腐臭食物、房間充滿惡臭、凶狠地不准家人靠近，因為懷疑家人要加害他，最近家人發現A整隻小腿腫脹發炎，好不容易聯絡警消來家裡協助就醫，A震震有辭地說：「小腿腫起來是被家人施了邪惡的法術，我沒有傷害別人也沒有傷害自己，你敢強迫我去醫院試看看！」

病患A符合精神衛生法所述「嚴重病人」，條件包括「奇特行為」、「怪異思想」、「以致不能處理已身之事務」，但可能不符合「強制住院」條件中的「有自傷、傷人之虞」。家屬常常得無奈地等待多年，直到他變得「會自傷、傷人」或是腿部感染「變嚴重到無法反對就醫」才能帶到醫院，也因此往往錯失了精神與身體疾病早期治療的先機，以上的故事是筆者從事精神醫療以來見過許多次的情況。

最近陸續發生了內湖殺害女童事件、搖搖哥強制就醫事件，社會大眾開始關注精神病患強制治療的議題。一般來說，醫療以醫病雙方兩廂情願的契約關係為基礎，但「病人拒絕接受自己得病，或拒絕對其有利的治療」卻也常常在精神醫療中出現，統計顯示一半以上的思覺失調症病人不認為自己有生病，以醫療的術語來說，可能是「病識感不足」（lack of insight）。

看著年過半百的思覺失調症患者B，我好像看到一個無憂無慮的孩子，「我是小孩子，我很乖，我是鄉下老實人，每天都去國民小學上學，每天都讀書阿、種田阿，也都有洗澡」B說。

Photo Credit：Corbis/達志影像

年邁的婆婆氣憤地說道：「她都在胡說八道，整日睡覺，叫他起床還罵人」

「我從來不生病阿，吃藥是因為我腸胃比較不好」當她對著灰頭髮的社工說：「你是我哥哥阿」，對著黑頭髮的住院醫師說「你是我叔叔阿」，大家都笑了。

缺乏病識感的原因很多，舉例來說，得到癌症對患者來說是一個難以接受的事實，很可能啟動心理常見的「否認」 機制，去質疑「檢查可能誤判」。又例如，憂鬱症典型的「無助無望思考」讓病患認為「自己沒救了」，於是不願意接受適當的醫療協助。對於思覺失調症患者來說，因大腦功能失調所造成幻覺與妄想，大腦缺乏分辨其真假的能力，認為「這些都真實存在，為什麼別人都不相信？」，有時候病患接受治療後可以恢復部分病識感，但也可能在幻覺妄想改善後，仍然缺乏病識感。

到底什麼是病識感呢？Anthony S. David在1990年提出的「三面向模型」來定義精神疾病的病識感：

• 察覺自己有精神疾病（Aware of illness）。
• 能把精神症狀正確地歸因為精神疾病（Re-label the psychotic experience as abnormal）。
• 願意接受治療（Treatment adherence）。

Photo Credit：Corbis/達志影像

病識感是一個多面向光譜的概念，例如前頭的A病人，雖然不覺得自己有生病但願意服藥；有的病患知道自己得到「思覺失調症」，但對於FBI在他腦中植入晶片的妄想仍深信不疑。

「那個時候我會自己跑出去，聽到很多聲音叫我去死，差一點自殺，而且會對家人暴力」C陷入懊悔的情緒中。C怯生生地問，「醫師，可不可以不要吃藥？我覺得雖然治療後我比較好了，吃藥之後變得好胖」，向C解釋吃藥是「顧腦的」，C似有領悟地點點頭，再度退回沉默之中。

在判斷「病患是否有病識感」的過程中，醫者必須非常的謹慎，避免只用自己的醫療信念與標準來看待病人，而忽略聆聽病人的心聲，也就是把跟自己不同想法的病人都貼上沒有病識感的標籤。醫者也需要仔細評估自己的治療方式是否真的對病人有利，為他思考治療的好處真的明顯大於治療的副作用嗎？由於缺乏病識感常是大腦功能失調的一部份，妥善的治療並不必然會產生病識感，但會增加部分病識感產生的機會。

在行醫的過程中，我也常常問自己：「我們努力讓病人產生病識感，而病識感對一個病人的影響是什麼？」

Photo Credit：Corbis/達志影像

我有時候會想，年近半百的A懷抱著不同時空的想像，很愜意地活在一個小女孩的美夢中，雖然讓婆婆氣得要命。而B開始接受自己是病人的事實，也不得不面對失控的過去，以及現在逐漸肥胖的自己。如果是我，我會選擇哪一種人生呢？

年輕的D因嚴重的幻覺不吃不喝危及生命而住院治療，對多種藥物反應不佳，所以安排電痙攣治療（electro-convulsive therapy）。D第一次接受治療完，在病床邊哭泣，我去問他怎麼了？「醫師，本來跟我談情說愛的那四個女生的聲音都不見了，只剩下我一個人了。」D一邊開始吃東西，一邊哭著說。

受精神病症狀所苦的患者腦部功能失調，在幻覺、妄想的幻境與現實之間拉扯著，當病患出現病識感，就像從一個怪異的夢中醒來，卻要開始面對貧病交迫的殘酷現實世界；對於幻覺、妄想經驗的侵擾，再也沒有合理化的解釋；更發現自己已經變成精神病患，可能用「社會對於精神病患者歧視的眼光來看自己」。

2007年學者Paul Lysaker提出「病識感矛盾」的概念來描述此現象。他發現思覺失調症的病人若缺乏病識感，將會「不願意服藥、治療反應較差、人際關係與工作表現較差」；但病識感越好，卻可能「越憂鬱、越自卑、主觀生活品質較差」。由此可知，以醫療的角度，產生病識感對病患是好事，但有病識感之後相對應的心理支持、生活適應、社會扶助是重要而不能忽略的。