佛洛伊德160歲生日:凝視人心陰暗面的銳利雙眼

我們想讓你知道的是
佛洛伊德最偉大之處,就在於他能夠從一些大家都看到得的病患症狀,極力馳騁想像力與洞察力,而想出了別人想不到的理論模型。
5月6日是佛洛伊德(Sigmund Freud)的160歲生日。每一行都有祖師爺或泰山北斗,我們精神醫學這職業,許多人心裡供奉的那尊神明,就是佛洛伊德。
精神科醫師有兩種,一種是看了佛洛伊德的《夢的解析》,而決心走這一科;另一種是沒看過佛洛伊德,但也不曉得要選哪一科,就只是選科前夕夢到這一科,湊合湊合就選了。我慶幸自己是前者。
高中時代,我的臥書房,一間頂樓加蓋木板屋,牆上貼著三人肖像,很小張、不曉得從書上還是報紙上剪來的印刷圖樣:達爾文(Charles Darwin)、巴斯德(Louis Pasteur)、佛洛伊德。顯然,那時我已經決定要當醫生,才會拿這三人當偶像。很快地,三張肖像最後剩下佛洛伊德一人──我決定要當精神科醫生。
高中時代讀佛洛伊德,是在台中一中圖書館的開放式閱覽室,那時書架格子裡躺著一本本志文出版社的新潮文庫叢書,其中一本就是拿達利那幅畫著竹竿腳大象的油畫當封面的《夢的解析》中譯本。新潮文庫太厲害,我的思想啟蒙之火,就是被其點燃。
當然高中時代沒有真正讀完《夢的解析》,就只是知道梗概,一直到進精神科當住院醫師第一年,我才把《夢的解析》英譯本徹頭徹尾讀完。我記得是在省訓團一個月的公務員集訓裡,台上講著什麼公文寫作,我就在底下讀佛洛伊德。
我的《夢的解析》有兩本,一本是A. A. Brill翻譯的,讀完才發現漏譯了歷史文獻回顧那一大章,於是再買了標準本。A. A. Brill是誰?就是佛洛伊德1900年代在奧地利創立精神分析以後,日積月累,越聚越多的追隨者之一。佛洛伊德於1856年出生在今天捷克的一個小鎮,那時屬於奧匈帝國版圖,但4歲就搬到維也納,所以算是奧地利人。血緣與文化背景上,佛洛伊德是猶太人,這點對於精神分析的傳播頗有阻礙,當然也是1938年,佛洛伊德必須倉皇逃離納粹魔掌的原因。
佛洛伊德逃到英國一年多後,1939年就過世了,所以說他跟英國淵源很淺,要朝聖的精神醫學徒子徒孫,應該到維也納去。佛洛伊德從17歲進入維也納大學讀醫學院,畢業後在維也納大學研究神經醫學並擔任教職,沒多久出來開業,創立精神分析。一直到後來又回到維也納大學擔任教授,幾乎大半生都在維也納發展。
伯格街19號,佛洛伊德的診所住址,那裡還保留著當年的擺設,包括他著名的豔紅布面的沙發躺椅。關於佛洛伊德怎麼創立精神分析,這其實是整個精神醫學,甚至是心理學裡,最動人也是最重要的故事之一,可惜學校與課本都沒能講得足夠詳細清楚。
這裡也沒打算講,只是要說,就跟牛頓(Isaac Newton)腦袋裡為什麼會迸出重力這樣的點子一樣,佛洛伊德為什麼會想出潛意識這樣的觀念,都是科學史上相當有趣的課題。潛意識不是佛洛伊德首創,但是他鋪陳出了宏大體系,並用以解釋人類心靈運作法則。
佛洛伊德一生的學術追求目標,不只是要治病,把那些歇斯底里、強迫症、焦慮症或者偏執妄想的病患醫好,更宏大的願景是創立精神科學,把人類的精神領域納入物理化學與內外科醫學的傳統裡。
這是佛洛伊德之所以想出本我、自我、超我,三位一體,那樣宛如腦部解剖學的心理模型緣由所在。佛洛伊德是神經病理學出身,他當然知道心理現象與腦部功能是一體兩面,但以那時的科學知識,他沒有能力對腦部解剖學了解更多,只能在心理學上下功夫。
佛洛伊德從病患的症狀出發,開始探究為什麼一個年輕婦人,會久咳不癒、半身麻痺,而且視力聽力受損,卻又檢查不出原因?這是佛洛伊德的學徒時期,他跟著布羅伊爾(Josef Breuer)治療病人,但他另闢蹊徑,不採用老師的催眠治療,而是把其中的談話部分擷取出來,獨立成為治療方法,並發現可以透過自由聯想,也就是被治療者想到什麼就講什麼,探求被治療者的內心陰暗面,而創立了精神分析。
佛洛伊德最偉大之處,就在於他能夠從一些大家都看到得的病患症狀,極力馳騁想像力與洞察力,而想出了別人想不到的理論模型。當然,佛洛伊德的理論細節,後來不一定樣樣經得起檢驗,但他是第一個從人心的冰山尖端,想到海面底下另有更廣大深邃,而且可能汙穢不堪、讓當事人不敢面對的底層冰山,那樣的思想家。
佛洛伊德用他無人能及的銳利雙眼,幫人類看穿了自己的內心表面,第一次看進了心靈深處。行走人世,人都以為言行舉止都是自控,只要自制力與修養度夠好,就是自己的主人。但佛洛伊德一棒打醒人類的自戀夢,他告訴人們:你不是自己的主人,你受制於成長過程留下的,種種情緒與思想結晶或渣滓堆積而成的潛意識。
當然,佛洛伊德後來把這些潛意識結晶或渣滓,繼續統整在性心理發展這樣的框架裡,用性心理發展過程的種種考驗、顛簸與修補,來解釋精神病理與性格形成。這是相當優美的理論體系,但也因企圖過大,招致了誤解與批判,並慢慢顯露出不足之處。

Photo Credit: Matt Brown @ Flickr CC By 2.0
然而,佛洛伊德的學說,至少在20世紀上半葉,主宰了精神醫學與心理學領域,也擴散應用到人文領域,對文學與藝術創作,帶來革命性影響。
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民團緊盯菸防法公告前準備工作,籲完善健康風險評估與申報機制

我們想讓你知道的是
菸害防制法修正案雖三讀通過,然真正的挑戰才剛開始,民團表示將含淚監督,呼籲政府重視健康風險評估以及申報機制等配套措施,以維護國人健康。
逾十數年未修的菸害防制法,歷經5次立院朝野協商,總算在本月12日通過三讀,達成加熱菸載具嚴管、禁絕加味菸、圖文警示提升至50%、校園全面禁菸等重大變革,確立台灣朝禁止電子煙、嚴管加熱菸方向前進。為呼籲政府重視健康風險評估等各項配套措施之落實,確實維護國民健康,全國家長會長聯盟、台灣醫界菸害防制聯盟及董氏基金會等台灣拒菸聯盟團體也緊急在農曆年前召開記者會提醒政府,新法中,包括「類菸品」、「指定菸品」、「健康風險評估」等用字模糊不清,等於讓主管機關留有很大「空白授權」空間。法令正式公告前,務必審慎進行把關。
健康風險評估:一套評估安全容許濃度的健康科學
健康風險評估屬於一門攸關人體健康的系統性風險管理,目的在於決定如何管制醫藥品、食品、化粧品、農藥、生活及職場環境中存在之化學物質最大殘留濃度(Maximum Residue Level, MRL),亦即安全容許濃度,以建立危害人體健康之風險及效益分析(risk and benefit analysis)。健康風險評估的建立原因,通常是體系中出現了過去不曾經歷或不曾被發現的新有害物質,台灣過去較知名的健康風險評估建立經驗,包括塑化劑食品事件、含萊克多巴胺之美牛與美豬開放事件、日本福島食品等事件等。
訴諸科學證據,健康風險評估乃為國人把關的重要關鍵
健康風險評估之所以重要,在於講究科學證據,為爭議政策提供最核心的決策基礎。較著名的健康風險評估應用,是在2011年台灣發生的塑化劑食品安全事件,起因為部分食品上游原料供應商在常見的合法食品添加物「起雲劑」中,使用廉價的工業用塑化劑(非食用添加物)以撙節成本。最終,衛福部提出健康風險評估研究數據,由國內各領域專家於2011年6月21日達成初步共識,比照歐盟標準,依據科學證據針對5種常用塑化劑,定出每人、每日、每公斤體重容忍值〈TDI〉,例如DEHP容忍值為50微克、DBP容忍值為10微克等。
2020年8月28日,總統蔡英文宣布開放萊克多巴胺(瘦肉精)豬肉及30月齡以上的美國牛肉進口,即表明政策決定絕對不會以國民健康作為交換,而是以在科學證據累積充分的情況下,政府已經做好完整的國人風險評估及配套措施,確保食品安全及豬農生計不受影響的前提下所做出的決定。
美豬健康風險評估,涵蓋不同層面之敏感族群
含萊克多巴胺之美國豬肉進口爭議長達15年,主要爭議則在於國人飲食習慣與他國不同,畢竟豬肉在華人飲食料理中是相當廣泛使用的食材。以2019年為例,美國單人每年平均吃下近24公斤豬肉;台灣則為39公斤。此外,國人比外國人嗜吃內臟,尤其坐月子中的婦女等,專家因此呼籲應該針對國人飲食習慣,以及心血管疾病患者等高風險族群,進行健康風險評估。食藥署最終委託成大醫學院環境醫學研究所/環境微量毒物研究中心完成「108食用肉品暴露萊克多巴胺之健康風險評估報告」,特別針對不同年齡層民眾、敏感族群進行分析,包括小孩、幼兒、青少年、成年人、老人以及育齡與正在坐月子的婦女,進行針對豬萊克多巴胺的殘留容許量標準,方才消除各界疑慮。
必須重視在地證據 台灣人基因易感性也必須納入評估
除客觀環境因素,跨人種的易感性基因差異也是健康風險評估的重要環節,畢竟人種基因可能導致受化學成分影響程度產生差異。近期著名例子,在於國健署所提出近五成台灣人患有酒精不耐症(Alcohol Intolerance)基因缺陷。酒精不耐症是一種先天的基因缺陷,導致人體內缺乏乙醛去氫酶(Aldehyde Dehydrogenase, ALDH2),無法正常代謝酒精轉化成的乙醛。前國健署署長王英偉在任時即指出,台灣人酒精代謝基因缺陷機率高居世界第一,飲酒將大幅提高罹患癌症的機率,重度飲酒者得到食道癌的風險甚至可高達50倍,因此呼籲台灣人飲酒習慣不應比照外國標準。
2018年政府針對新型庫賈氏症提出的「美國進口牛肉相關產品健康風險評估報告」,即考慮人種易感性基因型分佈的差異,並根據國家攝食資料庫公告之細項食物攝食量計算國人食用美國牛肉的潛在健康風險。而過去由國家衛生研究院、中研院領導之台灣肺癌遺傳流行病學研究團隊,也陸續找出數種肺癌的易感基因(predisposing gene),包括第10號染色體的 VTI1A、第6號染色體的ROS1-DCBLD1和HLA class II、第5號染色體的TERT、第3號染色體的TP63等都是易感的基因位點,都可能因為空污、菸害、職場環境提高罹癌機率。
加熱菸內含多種新化學物質,政府應召集跨領域專家協助審查
根據董氏基金會提供資料顯示,2020年沙烏地阿拉伯的學術機構研究發現,加熱菸產生的氣霧 (aerosol) 中,共含62種化學物質;其中丁二酮(diacetyl)、乙酰基丙酰基(2,3-pentanedione)、鄰苯二甲酸二辛酯(diethylhexyl phthalate )等。董氏基金會因此曾提出質疑,加熱菸還有多少化學物質未被揭露?如何擴散?需要更多證據予以驗證。
以歐盟為例,要求菸商必須於申請新興菸品產品上市前,提出詳盡的檢驗報告,方才能予以核准。訴諸科學證據需要體系的建立,畢竟連國健署署長吳昭軍都在菸防法協商現場都承認,確實國健署連其他國家怎麼進行健康風險評估都不清楚。
台灣醫界菸害防制聯盟祕書長郭斐然呼籲,因應加熱菸之特殊性質,必須建立指定菸品之健康影響評估,此外也應同步修正「菸品資料申報辦法」,增加應申報項目。郭斐然指出,依據國際的經驗及資料,加熱菸菸草柱的添加物一直成謎,尤其是添加物的相關毒性資料是否完備,政府是否已掌握這些資料並要求菸商要如實申報,同時政府是否具有查核的能力?專家也指出,新興菸品必須在研究上需要更多時間累積數據,除了參考國外研究外,台灣自己應該要對新興菸品進行健康風險評估,一旦有了風險評估,才能衡量這些菸品的危害加以把關。
林奕華呼籲:盼國健署勿忘為國民健康把關的初心
儘管國健署草案由原先電子煙、加熱菸雙禁改為後來一禁一開的版本,對雙禁陣營造成巨大打擊,但是林奕華委員依然想提醒各界:反制菸害對國民健康所造成的影響,才是這次修法的主要目標,也呼籲國健署、各黨立委,即便在修法完成後,也毋忘修法初衷,繼續為國民健康把關。她更進一步表示,無論結果如何,菸害防制還是要以教育為本,才能達到從源頭阻絕菸品對年輕世代的傷害,這也是她會持續努力的方向。
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