買意外險出事時卻拿不到理賠?5個你絕對要知道的意外險小知識

買意外險出事時卻拿不到理賠?5個你絕對要知道的意外險小知識
Photo Credit: Richard Elzey @ Flickr CC BY 2.0
我們想讓你知道的是

許多人只幫自己購買意外險,以為只要是自己沒有預期到的事故就叫做意外,但往往事情發生之後,才突然發現原來這麼多情況下保險公司不賠。我們就來談談,買意外險需要注意的眉眉角角!

唸給你聽
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許多人只幫自己購買意外險,因為以為只要是自己沒有預期到的事故就叫做意外,但往往事情發生之後,才突然發現原來這麼多情況下保險公司不賠。而且購買一個500萬的定期意外險,年繳保費只要 4500-6000元,不是太大的負擔,再加上看到意外險中包含意外醫療,就以為買了意外險,就兼顧了醫療險的功能。

但其實意外險的醫療部分是不會理賠「因為疾病產生的醫療費用」,所以買了意外險並非就已兼顧到醫療保障範圍喔!(換句話說,如果是疾病導致的醫療行為,意外險是完全不會賠的)

此篇我們就來談談,買意外險需要注意的眉眉角角。

1. 意外險只理賠「意外事故」造成的傷害

那麼意外事故的定義是什麼呢?它需要同時符合三個條件(缺一不可):外來、且突發性、且非由疾病原因所引致。

因此生病不算(因為是自己體內生理機能發生缺陷)、自殺不算(是被保險人故意使自己受傷害)、職業病不算(因為是長期累積所致,並非突然發生)、飲酒過量導致心臟病發身亡不算(因為是自發性疾病導致的死亡)。

說了那麼多不理賠的事項,那意外險到底理賠什麼呢?

舉例來說,八仙塵爆、北捷隨機殺人事件、走在路上被磁磚砸到、發生空難、上班途中發生車禍,這些同時符合外來、且突發性、且非由疾病原因所引致等條件。

2. 小朋友滿15歲前可投保,但身故只會退保費

你知道嗎?台灣的《保險法》規定:15歲以下的人無法領取死亡給付。此條法規的主要內容如下:

  1. 15歲以下的人不可以領取死亡給付。
  2. 被保險人未免15歲的保險契約,其死亡給付在被保險人滿15歲的那天才開始生效。
  3. 如果被保險人滿15歲之前死亡,保險公司會退還保費+加計利息。

會有這樣的規定是為了避免有些狠心父母,因為覬覦保險金而殺害年幼的孩子。法條本身的出發點是基於保護目的,不過卻很少民眾知道有這條法規呢。

3. 了解何謂「主力近因」,拒絕「理賠難」魔咒

什麼是「主力近因」呢?主力近因並非指最主要或最接近導致死亡的原因,而是導致這一連串事件的第一個原因。例如在家中更衣不慎跌倒導致腦溢血而死,雖然主要造成死亡的原因是腦溢血(疾病),並不符合意外事故的定義,但導致這場事故發生的原因是更衣跌倒(突發性的外來意外),因此應可獲得理賠。主力近因的主張過程中對於證據的保存其實非常重要,基本的「就醫」或「報警」都可以替自己留下一些官方相對可以採信的資料。

因此常聽大家說:「保時容易賠時難。」這是因為意外險保費低,但賠償金卻很高,所以當意外發生時保險公司可能為了減少損失,會以各種理由刁難,拒絕理賠。

例如工人在烈日下工作,導致熱衰竭而死,這時保險公司都會主張這是個人身體因素導致病死或自然死亡而拒賠,但身為保戶的我們難道就只能乖乖認栽嗎? 其實不是的,我們可以主張用「主力近因」的方式解釋死亡原因,換句話說,就是用因果關係來看死亡原因。以這個例子來說,工人其實是因為天氣太熱才會導致熱衰竭,這是因為自然外在因素導致的死亡,因此保險公司應該要賠。(但實務上仍然要看不同案例的事故發生細節,並非主張的因果關係就一定會被法官採信)

4. 產險意外險須注意續約問題

人人普遍喜歡「俗擱大碗」的商品,因此當同樣保額為100萬元時,壽險意外險需要年付保費近1800元,但產險意外險卻只要1000元左右,大家當然會覺得保產險意外險比較「划算」,但不知道你有沒有注意到產險意外險的「續保」的問題?

  1. 可以的話,請儘量選擇有提供「自動續保」的保險商品
    產險意外險不保證續保,原本每年續保時應該要重新簽署要保書及付款完成才可以投保;但目前不少產險公司的意外險專案有提供「自動續保」的方式,讓你每年在續保這張意外險時,不需要重新簽署前面提到的文件,只要繳付保費完成就完成了續保。
  2. 自動續保不代表「保證給你續保」
    就算是"自動續保"的商品,保險公司也不見得每年都會給你續保;換句話說,今年買的產險意外險保單到了明年,有可能因為 a.去年金額理賠太高 b.產險業者調高此專案的費率等等原因,主動停止你續買這張意外險商品,這時就得另行尋找適合的商品來保障自己。

自動續保其實只是降低每年重簽要保書的機率,可以省下一些麻煩;但無法保證永遠可以直接繳錢獲得這份保障,這點需要特別注意。

ps: 因為壽險意外險大部分都有寬限期兩年,所以相對比產險安全。這點我們就不在此特別討論囉

5. 有病史需要誠實告知,否則可能會拿不到理賠金

如要被保險人有心臟病、高血壓、糖尿病的病史,還是可以投保意外險,只是要誠實告知保險公司,讓保險公司決定要不要承保。如果保戶在填寫保單時沒有誠實回答,那麼發生意外時,保險公司是可以拒賠,而且可以終止保險合約的。

本文獲MY83 保險網授權刊登,原文於此

責任編輯:林佳賢
核稿編輯:楊士範

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