是毒還是藥?為什麼MDMA從合法用藥變成管制藥品

是毒還是藥?為什麼MDMA從合法用藥變成管制藥品
Photo Credit : Corbis/達志影像
我們想讓你知道的是

當MDMA吞進了舞池裡人群的肚子裡,在轟然的音樂聲與閃耀的光芒刺激之下,使用者的感官滿溢、渾身興奮、情緒高漲而盡情舞動,而在人群簇擁之中體驗著集體交融的親密感,使得MDMA從心理治療情境中打造平靜純真的Adam搖身一變成為引發亢奮狂歡的Ecstasy。

然而,MDMA終究步上了LSD的後塵。MDMA的名聲從心理治療圈散播了出去,進入了娛樂用藥的市場。首先是由一個稱為波士頓集團(Boston Group)的組織進行了大量生產,之後德州集團(Texas Group)成立,在德州多個城市廣泛銷售,可以透過免費電話訂購並用信用卡購買,甚至在幾間夜店的吧檯即可直接購買,而銷售者還會繳交販售藥物的稅金。當MDMA流入街頭販賣,這時名稱已不是MDMA,也不是Adam,而成為了「Ecstasy(狂喜)」。

Ecstasy這名稱的由來,根據當初命名者所言:「會命名為Ecstasy的原因,是因為比命名為『Empathy(同理心)』來得好賣。雖然叫Empathy更貼近於藥物實際的效果,但誰會知道那字是什麼意思呢?」

當MDMA吞進了舞池裡人群的肚子裡,在轟然的音樂聲與閃耀的光芒刺激之下,使用者的感官滿溢、渾身興奮、情緒高漲而盡情舞動,而在人群簇擁之中體驗著集體交融的親密感,使得MDMA從心理治療情境中打造平靜純真的Adam搖身一變成為引發亢奮狂歡的Ecstasy。

Photo Credits : Vix Walker, CC BY 2.0

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在這邊要做點說明,MDMA並不等於Ecstasy。首先,MDMA是化學物質的名稱(學名)縮寫,是Ecstasy中所含有的成份,而Ecstasy則是商品名。

一般合法上市的藥品也都會有學名和商品名,例如商品名為百憂解(Prozac)的抗憂鬱劑,其成份的學名是fluoxetine,但可能會有好幾家藥廠同樣以fluoxetine這成份進行藥物製造,便會出現不同的商品名,例如在台灣就會有百憂解、憂適停(Uxetine)、信樂(Sinzac)等等含有fluoxetine的抗憂鬱劑。同理,除了最早的Ecstasy之外,MDMA還出現其他商品名包括X、XTC、E、Molly、Adam和台灣習稱的快樂丸、搖頭丸、衣服。

其次,由於娛樂用藥市場販售的MDMA並非經由合法及品質認證的製藥工廠所生產,都是秘密的地下實驗室所合成出來的,因此製造者不一定有辦法合成出百分之百純度的MDMA,而且製造者可能為了賺取暴利,會刻意將MDMA的含量降低,以其他近似MDMA的物質或根本沒有任何作用的成份進行替代以降低生產成本,甚至完全不含有MDMA成份也可能發生。

也就是說,每一次取得的商品Ecstasy,都可能包含著不同成份,即便有相同成份,含量也可能不同,因此每次使用Ecstasy的感覺可能都不相同,除非經過化驗證明這一顆Ecstasy含有百分之百的MDMA,否則很難稱「我這次的體驗完全是MDMA的效果」。因此,我們不能將Ecstasy等同視作為MDMA。

Photo Credit : AP/達志影像

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德州的地方媒體開始大肆報導Ecstasy改變了夜生活面貌的現象,也引起德州參議員里歐•班特森(Lloyd Bentsen)的注意,於是班特森催促美國藥物管制局(Drug Enforcement Administration, 以下簡稱DEA)盡速將MDMA列為違禁藥品。DEA於1973年經過行政單位整併後成立,當時的美國總統尼克森(Nixon)宣示「面對毒品的威脅,要展開一場全球全面性的戰役」,賦予了DEA重大的反毒責任,也掀開了美國「向毒品宣戰(War on Drugs)」政策的序幕。

此政策實行至1984年已超過十年,彼時的美國總統雷根(Ronald Reagan)依舊捍衛此政策,雷根的夫人南茜(Nancy Reagan)亦成立了全國家長反毒聯盟(National Federation of Parents for Drug Free Youth)來推動政策的實行。在如此社會的風氣與輿論下,只要有任何娛樂用藥擴散開的消息,幾乎都不能倖免於列為管制藥品。

Nancy Reagan(右)展示他的「Just Say No」徽章。Photo Credit : AP/達志影像

Nancy Reagan(右)展示他的「Just Say No」徽章。Photo Credit : AP/達志影像

DEA於1984年7月27日發出通知,將會把MDMA列入管制藥品條例(Controlled Substances Act)中的一級管制藥品(Schedule I drug),如同LSD的命運一般。然而,DEA是否真的有在如此短暫的時間內進行評估與研究,來檢視MDMA是否確實符合一級管制藥品的定義―具高濫用風險、沒有醫療用途價值、在醫療人員監督下使用仍欠缺安全性?

德州集團得知MDMA將遭查禁的消息,更加高速地生產Ecstasy,以期能夠在製造行為屬違法前大賺一筆,據估計德州集團從原先一個月生產3萬錠Ecstasy,增長到每天8千錠(一個月24萬錠),在MDMA列為一級管制藥品前德州集團約生產了200萬錠Ecstasy。

若MDMA列為一級管制藥品,將無法繼續於臨床治療上使用,並且科學研究計畫的申請上,也將面臨極為嚴苛的審核條件而不易成案。為了不讓MDMA重蹈LSD的覆轍,隸屬於這建立已久的地下心理治療社群之精神科醫師、心理治療師,選擇將多年的MDMA治療經驗公諸於世,宣揚使用MDMA有相當好的療效,藥物安全性亦高。

精神科醫師、心理治療師連同生化學研究專家與律師挺身而出,倡議能將MDMA列為三級管制藥品―定義為該藥物目前已有獲得證實的醫療用途、藥品有較低的濫用風險、濫用該藥物會導致低度到中度的生理性依賴或高度的心理性依賴。若MDMA列為三級管制藥品,街頭的販賣與使用仍屬違法,但能夠合法地由醫療人員使用以進行治療,也能較不受限地進行科學研究。

MDMA的倡議團體透過法律程序,要求召開MDMA的公聽會,以討論MDMA列為一級管制藥物的合理性,再行決議MDMA的管制等級。當倡議團體提出相關文件時,DEA才知道原來MDMA有被運用在心理治療的領域之中,也有許多精神科醫師和心理治療師紛紛寫信到DEA,批評DEA在藥物分級上的程序作法。美國政府因此於1985年2月、6月、7月分別在洛杉磯、堪薩斯城和華盛頓舉辦三場公聽會。

原本以為娛樂用藥MDMA即將就要被DEA進行列管,但突然有許多心理治療專家與科學家現身說明MDMA具有醫療價值且又安全,議題的突然轉向隨之在各大媒體掀起了一陣波瀾,讓MDMA成為美國全國等級的關注焦點。

在幾份重要報章雜誌如華盛頓郵報、時代雜誌、新聞週刊都以較為正面的立場論及MDMA輔助心理治療的療效以及安全性,然而也會有持反對意見者發表看法。

MDMA在大眾媒體曝光的一個高峰點是在1985年4月25日,當時最受歡迎的脫口秀「菲爾•唐納修秀(Phil Donahue Show)」上以完整一集節目的時間進行MDMA的辯論,有藥物濫用專家宣稱孩子只要使用一次就會完全給毀了,有心理治療師辯駁有MDMA輔助下對心理治療帶來極大助益,也有病人簡述自己的罹病情形以及治療成效。對MDMA的倡議團體而言,這場節目對於民眾認識到使用神經驅動藥物進行治療是利大於弊有著重要的作用。

菲爾•唐納修秀自1970年開始1996年結束,節目中討論各種美國政治、社會等議題。Photo Credit : AP/達志影像

菲爾•唐納修秀自1970年開始1996年結束,節目中討論各種美國政治、社會等議題。Photo Credit : AP/達志影像

然而,當倡議團體成員所邀請的一位芝加哥大學腦科學研究學者查理•舒斯特(Charles Schuster)發言時,卻有著出乎意料的言論。舒斯特一開始表態支持MDMA列為三級管制藥物,但隨後提及他近期所進行的一項實驗,他將結構近似MDMA的神經驅動物質MDA重複、大量地注入實驗老鼠體內,發現造成了老鼠腦部的損傷,而他有99%的信心MDMA也會如同MDA造成腦部損傷。

這是首次有人提出MDMA會對大腦神經系統造成損傷的說法,然而,舒斯特的實驗藥物為MDA而非MDMA,而且舒斯特是以個人的判斷來推測MDMA會對腦部造成損傷,並沒有透過實際的實驗結果作為證據,但舒斯特如此的說法已經透過媒體產生極大的影響力,並因此引起DEA的高度重視。

不久之後,DEA於1985年5月31日發布消息:鑒於MDMA的快速散播以及MDMA可能造成潛在的腦部損傷,DEA將於1985年7月1日緊急執行把MDMA列為一級管制藥品的命令,不需等待公聽會召開完畢以及判決出爐後才執行列管。而世界衛生組織(World Health Organization)也在1985年召開專家會議,建議MDMA應列為一級管制藥品,自1986年2月11日起全世界皆將MDMA劃為一級管制藥品。(美國管制藥品條例對藥品的分類規定可以見此

MDMA公聽會的正反兩方辯論集中在關於一級管制藥物的三個定義上:沒有醫療用途價值、具高濫用風險、在醫療人員監督下使用仍欠缺安全性。

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關於MDMA的醫療用途價值,支持者將十年來運用MDMA治療各種心理疾病的成果提出來做為證據,肯定MDMA輔助心理治療是極有成效的,即使是用在健康的人身上也能夠提升個人的生命意義,而且專業治療者使用MDMA進行治療的經驗也顯示,在治療情境下使用MDMA是足夠安全的。

然而DEA提出反駁,認為支持者所提出的證據都僅是專業者的個案報告和臨床觀察經驗,並非經過嚴謹的臨床研究設計來進行試驗,因此會充斥著主觀和偏差性,無法客觀地證明MDMA確實具有療效。

雖然自1977年起,透過澤夫的宣揚讓MDMA的使用逐漸擴散,但治療社群採取低調的姿態而使得MDMA的治療用途並未進行檯面上的科學實證研究,因此在公聽會上確實欠缺紮實有力的研究報告作為佐證。

而DEA的另一個反駁論點為,MDMA在美國的食品藥物管理局(Food and Drug Administration, 以下簡稱FDA)的規章中,目前並沒有任何被證實的醫療用途,因此MDMA便「不具有醫療用途」。DEA很武斷地以當下法規是否有白紙黑字寫下MDMA的醫療用途作為判定標準,遭致很大的批評,因為「還沒有」證據證實MDMA的醫療用途,就算是「沒有」醫療用途嗎?

MDMA已經有近十年的使用經驗,就算尚未有嚴謹的研究結果來作為證據,要評斷MDMA是否具有醫療用途也應處在「未定」狀態,而非「沒有」的否定結論。況且,DEA直到發布要將MDMA列為一級管制藥品的消息後,才從支持者一方得知MDMA有被用來輔助治療,要論MDMA是否具有醫療用途,最有代表性發言的也該是這些實務上有使用MDMA經驗的這些治療者吧?

至於使用MDMA是否具有高濫用性,首先要先說明醫學上對濫用的定義:當一個人使用一種藥物已經造成顯著的負面影響後卻仍持續使用才稱之濫用。一個人如果只是偶爾在周末使用娛樂用藥,並不會在用藥時進行可能產生危險之行為如駕駛、操作機械,也不影響到他的日常生活、工作能力和人際互動,則不能稱之為濫用。

支持者認為MDMA的濫用性是較低的,因為MDMA的愉悅效果在過高的劑量或過於頻繁的使用下是會減退的,因此效果的受限不至於讓使用者會想要過於密集地使用;而MDMA也不會造成生理上的戒斷症狀,也就是說若使用者在一段時間持續地使用MDMA後,嘗試減少MDMA的使用劑量或停止使用,並不會讓使用者出現一些生理上的不適症狀,因此使用者不會需要不斷使用MDMA來解除生理上出現的症狀,所以MDMA的濫用性低。

而DEA則聲稱,娛樂用途的MDMA使用快速地散播,便足以證明MDMA的高濫用性。然而,若從上述醫學對濫用的定義而論,單單用MDMA的快速傳播做解釋並不足以稱作濫用。而且MDMA如此廣泛地被拿來作為娛樂用途,但實際上有關MDMA使用而造成個人身心問題和社會層面不良後果的通報和紀錄,所佔的比例其實極小,而其他藥物例如海洛因、古柯鹼和安非他命其實比MDMA更具濫用性,因此支持者予以反駁。

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而關於MDMA在醫療人員監督下使用是否仍欠缺安全性,DEA舉證指出MDMA的致死劑量(Lethal dose,定義為在動物實驗之中,達到多高的劑量會造成一半的實驗動物死亡)是梅斯卡靈的六分之一,因此MDMA比梅斯卡靈更容易因使用過量而造成傷害性。而支持者提出反證,有許多醫療使用上很安全的藥物,其致死劑量都比MDMA還要來得低。

DEA還提出一項由神經科學研究者喬治•瑞考特(George Ricaurte)發表的研究報告(也就是前面提及查理•舒斯特在電視節目上所引用的研究)指出與MDMA結構相似的MDA注射進入實驗老鼠腦部會造成大腦神經細胞的傷害,藉此要強調MDMA也可能造成腦神經細胞的傷害。

支持者則反駁,實驗畢竟不是直接拿MDMA做實驗,不能用這樣的方式推導MDMA會如同MDA一樣具傷害性,況且使用MDA所產生的效果與MDMA仍有差別,兩者的作用機轉應有所不同,不能將MDMA和MDA做相提並論。

經過了數場的公聽會後,正反兩方於1986年2月14日進行了最終辯論,而公聽會的法官法蘭西斯•楊(Francis Young)在經過三個月的思考後於1986年5月22日進行了裁決。楊認為就公聽會所呈現的證據,雖然關於MDMA擁有醫療療效的證據尚未能符合FDA所要求的標準,但支持MDMA具有醫療用途的說法已相對充足,DEA不能以目前FDA未核准MDMA的醫療用途,來否定MDMA是具有醫療價值的;而關於MDMA的濫用性及使用的安全性,目前的證據顯示MDMA的濫用性低而安全性高,即便MDMA在這兩個層面上仍具風險,但也不應將MDMA列為第一級管制藥品。

最終楊建議DEA將MDMA列入第三級管制藥品―定義為該藥物目前已有獲得證實的醫療用途、藥品有較低的濫用風險、濫用該藥物會導致低度到中度的生理性依賴或高度的心理性依賴。然而,DEA仍然擁有最終決定權,駁回了楊的裁決,依舊維持1985年7月1日緊急執行的命令,將MDMA保留在一級管制藥品之列。

支持者之後再次向美國上訴法院提起訴訟,而上訴法院亦做出與楊相同的裁決,DEA不得以MDMA未獲FDA的核准,便判定MDMA沒有醫療用途,而短暫於1987年12月22日到1988年3月22日解除MDMA的一級管制藥品身份,要求DEA再次進行MDMA分級的考量。但DEA仍維持其立場,自1988年3月23日起永久地將MDMA列為一級管制藥品。

責任編輯:曾傑
核稿編輯:楊士範