我們擁有全世界最危險的健保（一）：關於中生納保爭議，醫師給政府的五點建言

文：姜冠宇（醫勞盟副秘書長、勞動部職安署勞工健康服務醫師）

在這陣子中生納健保的爭議中，多數的言論僅只談普世人權與收費，卻忽略了當前健保制度真正的危機，民主精神用錯焦點，是非常可惜的事。

民主的意義：你不能只有想到你自己

社會是一個名詞，但是其中包含不同利益的生活型態彼此交融，在民主社群追求的共同生活模式是一種協調溝通，在協調溝通之下社會一再適應而進步發展。所以，在民主社會裡學習如何考慮到他人，重視自己行為上的變通，是非常重要的。簡言之，在約翰杜威（John Dewey）《民主與教育》中的對民主的概念，就是你不能只有想到你自己。這是溝通對話的第一步。

看見問題 我們擁有的是全世界最危險的健保

相信在台灣社會中人民對於民主的願景是平等，當一個人站起來了，沒有人需要因此倒下。這一切的前提，是必須透過教育與恰當制度設計才會達成，但是在沒有組織的社會，或是制度造就錯誤的誘因，不同利益的協調是沒有空間的。

這個在台灣當前的健保制度就有這樣的呼聲，當政府乃至於非醫療專業的民眾高喊「我們擁有全世界最棒的健保」，而廣大醫療人員卻嗤之以鼻並反抗時，代表協調溝通出現了不平等與霸凌。這代表健保制度正落入公有地悲劇的社會陷阱。

公有地悲劇：錯的誘因

加勒特哈丁（Garrett Hardin）提出的「公有地悲劇」，其定義為：群體分享有限資源時，制度誘因設計不良，使個人短期利益大於群體利益，就會出現公有地悲劇。

就好像一群在相同水域捕魚的漁夫，當每個漁夫以自己的生存為前提，不只擔心自己使否過度捕撈，也會擔心別的漁夫是否會過度捕撈不過度捕撈，剩下的漁群就可以迅速繁衍。但是在一個沒有組織的社會，當其他漁夫都只顧個人利益，追求群體利益就是白白犧牲了自己的短期利益，於是捕撈的漁量遠遠超過個人的比例，成為最後人性的抉擇。

大眾只在意健保的收入端，忘了去注意健保的支出端特徵是強制的總額。在這個稱為總額的水域裡，疾病不論輕重包山包海，醫療機構不論層級必須依法加入，是整個醫療系統（相當於水域裡的魚群）無法脫鉤的大餅。

本來可以建立互相信任的健康保險制度，或是有意走向扶助弱勢的社會福利制度，混淆定義為了服務政治操作，將成本轉嫁給醫療人員，賤價化醫療成本，大開血汗醫療的先河。當某部分族群被徹底的消費，是徹底違反民主的共存原則，也讓社會的平衡每況愈下，醫病相殘的未來必定就是醫療毀滅，不會有其他結局。

新聞〈歐記健保屢倒閉！ 美大批民眾慘失健保〉 指出，「歐記健保企圖用以建立非營利性保險業的計畫，前途日益堪虞。美國各地將近兩年前設立的23家健保合作社紛紛關閉，現在只剩下15家。繼田納西、肯塔基和紐約州的健保合作社本月間相繼倒閉，科羅拉多和俄勒岡州的健保合作社也在16日關門後，政府承認，有更多健保合作社也可能倒閉，對歐記健保造成重大打擊。」

美國昂貴的醫療費用全球聞名，所以在美國，你要有你信任的醫師（該醫師也必須同時也是你的醫療保險合作對象），你才有一個不至於破費的恰當醫療。因此社區的病患大多會聽從社區家庭醫師建議並服從轉診系統，不會浪費醫療資源，醫學中心也不會開門診搶食原本是區域及地方醫院診所負責的輕症病患。

而歐巴馬總統任期的健保企圖仿照台灣，但是以民營方式接管，立刻使所有該制度內保險業者倒閉，歐巴馬的全民健保立即面臨非常大的困境。因為他們不了解台灣的健保還能撐住，是支持在明目張膽地剝削醫療行業人員身上，以及政商勾結優惠商業醫學中心消滅基層醫療，這在注重合理工時與合理薪資待遇並尊重專業自主的歐美國家，是做不到的事。

訴求加入健保前 你應該先認識健保

如果太過於高估健保的去醫療階級化，其實就是落入政治謊言。最明顯的例子是，八仙塵爆病患由於政治因素，所得到的醫療資源不計成本，讓基層醫療完全發揮真正符合專業的判斷與處置，該做就做無後顧之憂。相較於高雄氣爆的病患，以及其他大大小小燒燙傷病患，就完全得不到八仙等級的醫療。相同疾病程度，無論死亡率及回復率都不能比得上八仙塵爆的病患，你說這樣是去階級化嗎？

回到平時必須由國家支配資源的健保，為「效率」而存在的強迫式總額健保化為大餅，有非常大的政治利益與商業利益，使用以下方式保護相對利多的輕症，不會是賠錢的重症：

1. 論病計酬：同一診斷相同給付，輕病賺錢、重病賠錢，在台灣日漸人口高齡化，重大傷病的比例增加時，排斥重症是必然事實。

2. 匿名核刪：已經不是同儕自律刪減不當醫療，而是為刪減整體總額支出而刪，目標當然是刪重症的處置也才最符合成本效益。他不會刪你的止瀉藥或軟便劑，卻大幅限制肝衰竭病患的白蛋白給付標準，甚至抗生素與CPR緊急處置，這才是真相。

3. 總額給付：用一家醫院今年的服務量決定下一年度的給付。先前有提過，健保強制總額大餅下，大開門診的醫學中心，在民眾就醫自由化又沒有社區家庭醫師轉診的信任制度的前提下，每一年的給付幾乎消滅了基層醫療自主。分級醫療的失衡以及操作財團商業利益的超級醫學中心林立，也進一步惡化了偏鄉醫療。

先懲罰醫師，讓你沒有感覺間接被捅到刀，輕症掠奪重症就在這無限迴圈中形成。不只是醫師，放任民眾重複領藥再轉嫁藥師核扣，和醫院管理政策下護理師的低壓成本等等，是更多的故事。