給總統候選人的建言：醫療問題不只是醫療，而是人民苦難的最後一道防線

文：柯紹華

台灣的醫療制度問題錯綜複雜，不管從醫療政策，醫療法規，人力培育，健保制度，醫療糾紛，財團醫院，醫院評鑑，分級轉診各方面，過去這幾十年來累積了非常多的問題。儘管整體的醫療水準仍然在世界上屬於先進國家的水平，但是在這樣的榮景之下，隱藏與累積的種種危機在近年來逐漸浮上檯面。「醫療崩毀」也逐漸成為越來越多人認可的台灣危機之一。

這些複雜糾結的醫療系統問題，其實並沒有絕對的已知解法。即便是參考先進國家的作法，也往往因為背後的文化背景，經濟結構與生活習慣不同，無法有效的完全加以移植或效法。

但是，從分層負責的角度來看，這些問題只要有一位務實，願意傾聽，以及具有溝通整合能力的行政院長，加上深度暸解基層實務的衛福部專業團隊，將這糾結成團的複雜問題整合各方充分討論交換意見，一個一個想好順序和解決方法之後慢慢的解開。儘管需要時間（特別是牽涉到立法過程），但是至少是往解決問題的方向前進。

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所以，我們今天要來談的是：關於醫療，身為一位總統候選人與政黨主席，必須明白的事。

首先，站在總統的高度，必須面對許多的不同議題，與國家組成的不同族群。在這些不同的主題當中，有的是互相關聯依存，有的是不可避免的彼此互斥，這些都是既存的事實。

醫療健康議題雖然重要，但是相較於整個國家的內政，教育，國防，外交，環境，經濟等等各方面的議題，醫療健康議題究竟該擺在什麼樣的位階與優先順序，這是總統的職責與權力所在。

一樣的，這件事情沒有好壞對錯，而是在整個國家領導人基於人民的共同價值（Value）所揭櫫的願景（Vision）之下，領導人在有限任期內所必須肩負的使命（Mission）。國家的資源有限，政府的效能有限，領導人的時間精力有限，執政團隊的人力能力有限，而醫療健康議題在這些有限資源的前提下如何配置與定位，這是必須思考而且清楚的公開界定的。目的是在於一旦不可避免的，醫療議題與其他議題發生衝突時，整個執政團隊可以有清楚可以依循的優先順序。

舉例來說，台灣中部近來嚴重的空污問題，已經完全顛覆過去我們認為中部是氣候最適宜居住的既有印象。而當PM2.5懸浮微粒已經被科學界證明是對健康造成為還的重大威脅時，台灣中部的空氣污染可能來自於包括六輕與台中火力發電廠在內的工業污染，也可能來自汽機車排放的廢氣，還可能是來自境外移入的污染源。

一位國家領導人面對這類跨領域問題要思考的是，在工業經濟發展，環境保護，居民交通問題，以及醫療健康議題之間孰重孰輕，或是解決問題的優先順序是什麼，明確負責的揭示並向國人說明理由，然後再交付行政團隊執行。

同樣的道理，我們把尺度放在以家庭為單位的思考，更可以讓國家領導人明白如何思考醫療健康的問題。

每一個國家，都希望自己的國民可以過著健康快樂的生活。但是在家戶總所得的支配上，我們究竟讓每一個家庭得以花多少的金錢所得或無形資源在健康的維持與促進上？

過去這些年，「拼經濟」已經成為台灣政治圈最氾濫的口號。但是從醫療實務的角度來看，我們在醫院當中接觸到的，不管是病患或是家屬，卻多是面對不斷高漲的房價或房租以及子女的教育實際費用，而卻受困於停滯的薪資，必須以更長的工時或更多的家戶勞動人口，來換取維持現有的生活水準，但是工作者的年齡與人口結構的老化卻不會因此而隨之停滯。今天台灣一個中產階級家庭，扣除所有的必要花費之後要每個月存下調整通膨與物價指數後的等值一萬元，可能必須付出比十年前更多的家戶總工時。但是工作者的整體生理狀態，卻不可避免的要比十年前退化。

這些工作人口當中，病情輕微的，沒有能力按著醫療人員的囑咐促進健康。一旦病重了，勉強拖著病情繼續工作，平常日不敢請假就醫是常見的事。夜間假日門診和急診變成工作人口維持健康的便利商店，輕症就醫的狀況越來越嚴重。

若是病情嚴重到需要住院或手術，這些年也越來越見不到家庭可以有家屬人手得以協助照護，非工作人口的看護照護反而成了健保體系之下，家庭面對醫療重症問題的主要支出。而協助照護人力的缺乏，更間接加重了護理人員的工作負擔，以及醫病之間溝通障礙的隱性成本。

這些問題，都不是單單靠著健保費率的調整，或是醫療保險與照護體系的改革就可以改善的。醫療問題的背後，是國家經濟與財政的問題，是租稅與所得分配的問題，是產業結構與轉型升級的問題。

當這些年來，台灣的產業結構不能有效轉型，大部分產業都維持在保三保五的獲利結構，產業策略與經營型態也大多是以規模化和成本控管為主要訴求。在這樣的產業結構下，各行各業的經營者都沒有太多的多餘資源或備轉能量來將員工的健康促進與疾病照護納入考量。

每逢年前，這個現象更是明顯。許多原本病況應該要住院治療或是手術的病患，會說看看能不能拖到過年後再來治療，因為怕現在請假住院，會影響年度考績和年終獎金，甚至老闆就會要他們過年後不要再來了。或者是手術後必須要休養一段時間的，會說現在根本沒有人手可以替補，所以沒有辦法在這個時候接受治療。更不用提家中原本就有需要長期照護疾病人口的家計負擔者，在這樣的產業經濟結構下幾乎沒有能力維持自己的健康。

這些都是從醫療的基層可以窺見的社會產業實況，不管經濟成長的數字多麼亮麗，第一線的醫療人員最明白這些政治人物炫耀的數字背後，是用什麼換取得來的。當我們對高血壓的病人說，每天要適當的養成散步或運動的習慣，要避免太油太鹹的飲食，結果病人回應說，他每天除了白天的工作要加班之外，晚上和假日還要兼差另一份工作，每天只能靠外食的便當解決午晚餐，好不容易下了班回到家只能趕快休息睡覺。所以原本可能可以藉著生活型態改變就可以改善的輕微高血壓，也只能靠著不斷的就醫與藥物控制來勉強維持。