給總統候選人的建言:醫療問題不只是醫療,而是人民苦難的最後一道防線

給總統候選人的建言:醫療問題不只是醫療,而是人民苦難的最後一道防線
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我們想讓你知道的是

如果國家領導人不能從宏觀的角度明白這個格局,放任醫療繼續成為疾病治療供需下的服務業,或是健保財務計算下可被量化一個數字,那麼,這個社會終究會得到這樣的因果下所應得的醫療人員。

文:柯紹華

台灣的醫療制度問題錯綜複雜,不管從醫療政策,醫療法規,人力培育,健保制度,醫療糾紛,財團醫院,醫院評鑑,分級轉診各方面,過去這幾十年來累積了非常多的問題。儘管整體的醫療水準仍然在世界上屬於先進國家的水平,但是在這樣的榮景之下,隱藏與累積的種種危機在近年來逐漸浮上檯面。「醫療崩毀」也逐漸成為越來越多人認可的台灣危機之一。

這些複雜糾結的醫療系統問題,其實並沒有絕對的已知解法。即便是參考先進國家的作法,也往往因為背後的文化背景,經濟結構與生活習慣不同,無法有效的完全加以移植或效法。

但是,從分層負責的角度來看,這些問題只要有一位務實,願意傾聽,以及具有溝通整合能力的行政院長,加上深度暸解基層實務的衛福部專業團隊,將這糾結成團的複雜問題整合各方充分討論交換意見,一個一個想好順序和解決方法之後慢慢的解開。儘管需要時間(特別是牽涉到立法過程),但是至少是往解決問題的方向前進。

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所以,我們今天要來談的是:關於醫療,身為一位總統候選人與政黨主席,必須明白的事。

首先,站在總統的高度,必須面對許多的不同議題,與國家組成的不同族群。在這些不同的主題當中,有的是互相關聯依存,有的是不可避免的彼此互斥,這些都是既存的事實。

醫療健康議題雖然重要,但是相較於整個國家的內政,教育,國防,外交,環境,經濟等等各方面的議題,醫療健康議題究竟該擺在什麼樣的位階與優先順序,這是總統的職責與權力所在。

一樣的,這件事情沒有好壞對錯,而是在整個國家領導人基於人民的共同價值(Value)所揭櫫的願景(Vision)之下,領導人在有限任期內所必須肩負的使命(Mission)。國家的資源有限,政府的效能有限,領導人的時間精力有限,執政團隊的人力能力有限,而醫療健康議題在這些有限資源的前提下如何配置與定位,這是必須思考而且清楚的公開界定的。目的是在於一旦不可避免的,醫療議題與其他議題發生衝突時,整個執政團隊可以有清楚可以依循的優先順序。

舉例來說,台灣中部近來嚴重的空污問題,已經完全顛覆過去我們認為中部是氣候最適宜居住的既有印象。而當PM2.5懸浮微粒已經被科學界證明是對健康造成為還的重大威脅時,台灣中部的空氣污染可能來自於包括六輕與台中火力發電廠在內的工業污染,也可能來自汽機車排放的廢氣,還可能是來自境外移入的污染源。

一位國家領導人面對這類跨領域問題要思考的是,在工業經濟發展,環境保護,居民交通問題,以及醫療健康議題之間孰重孰輕,或是解決問題的優先順序是什麼,明確負責的揭示並向國人說明理由,然後再交付行政團隊執行。

同樣的道理,我們把尺度放在以家庭為單位的思考,更可以讓國家領導人明白如何思考醫療健康的問題。

每一個國家,都希望自己的國民可以過著健康快樂的生活。但是在家戶總所得的支配上,我們究竟讓每一個家庭得以花多少的金錢所得或無形資源在健康的維持與促進上?

過去這些年,「拼經濟」已經成為台灣政治圈最氾濫的口號。但是從醫療實務的角度來看,我們在醫院當中接觸到的,不管是病患或是家屬,卻多是面對不斷高漲的房價或房租以及子女的教育實際費用,而卻受困於停滯的薪資,必須以更長的工時或更多的家戶勞動人口,來換取維持現有的生活水準,但是工作者的年齡與人口結構的老化卻不會因此而隨之停滯。今天台灣一個中產階級家庭,扣除所有的必要花費之後要每個月存下調整通膨與物價指數後的等值一萬元,可能必須付出比十年前更多的家戶總工時。但是工作者的整體生理狀態,卻不可避免的要比十年前退化。

這些工作人口當中,病情輕微的,沒有能力按著醫療人員的囑咐促進健康。一旦病重了,勉強拖著病情繼續工作,平常日不敢請假就醫是常見的事。夜間假日門診和急診變成工作人口維持健康的便利商店,輕症就醫的狀況越來越嚴重。

若是病情嚴重到需要住院或手術,這些年也越來越見不到家庭可以有家屬人手得以協助照護,非工作人口的看護照護反而成了健保體系之下,家庭面對醫療重症問題的主要支出。而協助照護人力的缺乏,更間接加重了護理人員的工作負擔,以及醫病之間溝通障礙的隱性成本。

這些問題,都不是單單靠著健保費率的調整,或是醫療保險與照護體系的改革就可以改善的。醫療問題的背後,是國家經濟與財政的問題,是租稅與所得分配的問題,是產業結構與轉型升級的問題。

當這些年來,台灣的產業結構不能有效轉型,大部分產業都維持在保三保五的獲利結構,產業策略與經營型態也大多是以規模化和成本控管為主要訴求。在這樣的產業結構下,各行各業的經營者都沒有太多的多餘資源或備轉能量來將員工的健康促進與疾病照護納入考量。

每逢年前,這個現象更是明顯。許多原本病況應該要住院治療或是手術的病患,會說看看能不能拖到過年後再來治療,因為怕現在請假住院,會影響年度考績和年終獎金,甚至老闆就會要他們過年後不要再來了。或者是手術後必須要休養一段時間的,會說現在根本沒有人手可以替補,所以沒有辦法在這個時候接受治療。更不用提家中原本就有需要長期照護疾病人口的家計負擔者,在這樣的產業經濟結構下幾乎沒有能力維持自己的健康。

這些都是從醫療的基層可以窺見的社會產業實況,不管經濟成長的數字多麼亮麗,第一線的醫療人員最明白這些政治人物炫耀的數字背後,是用什麼換取得來的。當我們對高血壓的病人說,每天要適當的養成散步或運動的習慣,要避免太油太鹹的飲食,結果病人回應說,他每天除了白天的工作要加班之外,晚上和假日還要兼差另一份工作,每天只能靠外食的便當解決午晚餐,好不容易下了班回到家只能趕快休息睡覺。所以原本可能可以藉著生活型態改變就可以改善的輕微高血壓,也只能靠著不斷的就醫與藥物控制來勉強維持。

這也是為什麼,今年的諾貝爾經濟學獎,會頒給Prof. Angus Deaton的原因。Angus Deaton認為,社會的醫療問題,來自於經濟體系階級的流動停滯。在一個無法藉著社會安全與福利政策保障國民基本健康與基礎生活的經濟體系當中,當人民的工作努力無法有效換得在經濟階層中的垂直流動時,健康醫療的社會成本就會成為這個國家越來越沈重的負擔。甚至更嚴肅的說,當國家不能藉著產業結構調整與財稅政策,讓人民未能享有不工作還可以得到國家基本的生活保障時,健康醫療體系的產出,就成為了資本家掠奪的社會剩餘之一,是剝削了以國家力量維持的國民健康,轉而成為資本家的個人財富累積。

明白了這些,我們才來談醫療。

醫療,是需要花錢的。整個醫療制度的設計,也正是圍繞著在什麼時候,用什麼方式,花誰的錢還有花多少錢上。這些花費,不只是現行醫療界所要求的,對於健保體系與稅制結構的再檢討,也不是現在的政府所吹噓的,對健康促進所做的種種膚淺政績指標,而是整個國家對於健康促進與醫療資源該如何分配的根本整體討論。

比方說,現有的健保資料庫告訴我們,大部分的健保支出都在於老年人口,但是在相對應人口老化的縣市,得到的健康促進資源卻是稀缺的。

我們在都會區蓋了一個又一個的運動中心,在每一天的下班後維繫著社會優勢人口的健康,好讓這些人明天更健康的工作。可是在老年人口居多的縣市鄉鎮,老人家可能連想出門散步,都沒有一條平整明亮安全無障礙的人行道。這些經費,不會被劃分在健保醫療支出,不會被劃分在社福預算,但卻決定了國家健保費用的支出,與醫療資源耗用的最終模式。

再比方說,目前不管是醫病各方,對現有的醫療制度都諸多抱怨。但是我們從來不知道,要達到一個符合各方滿意的醫療體系,究竟需要多少花費。如果一個醫療體系既要滿足醫療人員合理的勞動條件,又要滿足領先國際的醫療品質,還要滿足民眾的醫療服務需求,更要滿足政府施政的政策規劃,在這樣的條件下回推的醫療成本與相對應的健保費率,是不是這個國家現有的經濟實力,產業結構,與稅賦制度可以負擔,再來理性討論這當中的取捨。這個實際的帳理不清,後面就沒有理性討論的可能。

所以,醫療體系存在的終極意義,不只是單純的社會保險或社會福利,更不只是生物科技醫療產業的基礎,而是當一個國家社會的經濟政策與產業結構,沒有辦法讓人民可以用合理的工時,充裕的休閒來維持大部分家庭的基本收入,並且主動積極的維持人民的自我健康時所被動存在的最後防線。

但在台灣,對醫療體系日益增加的諸多需求與苛責,卻讓醫療體系真正的社會價值,淹沒在對醫療服務改善與醫療技術追求的價值觀之下。

最後,不可避免的,作為一個國家領導人必須要考量的,是什麼時候該做出下令犧牲的決定。

SARS之後,一波又一波的新興疫情,還有面對氣候變遷所伴隨的重大天災,以及包括恐怖攻擊威脅下的各種人為災難,都是必須仰賴醫療體系作為國家安全的重要防線。

如果從這個角度出發,那麼在規劃國家整體醫療政策的同時,就更不能單純以健保的收支與醫療健康的需求均衡作為目標,而必須加上社會安全救災體系所需要的緊急應變備轉容量。

復興空難與八仙塵爆,已經是上天給台灣醫療體系的兩個警訊。儘管這兩個事件都以還算圓滿的結局收場,但這絕對是僥倖,而非必然。如果八仙塵爆發生在桃竹苗雲嘉南,復興空難掉在蘭陽溪而不是基隆河,結局都不會是今天這個樣子。

雖然大多數的醫療人員,在重大疫情或緊急災變時都有犧牲奉獻的勇氣,但作為一個非公醫制度的國家,不享有任何公務人員福利的民間醫療人員願意這樣的犧牲,絕不能被國家社會視為理所當然。如果政府需要將民營醫療體系納為社會安全的後盾,而且在必要的時候必須接受命令犧牲,那麼在平時對整個醫療體系的善待,就是在為這個社會累積災難應變的基礎。

今天,從跳脫醫療制度的觀點來看醫療體系,就會發現醫療體系的許多問題,只是這個社會的冰山一角。深埋在這座冰山底處的,是這個社會潛藏的苦難,怨恨,甚至衝突。而這個醫療體系的社會角色,是在於疏導,化解,甚至防堵這些苦難與不滿。當醫療體系開始崩毀,絕不只是醫療問題而已,而是這些蓄積的社會問題,已經超出了整個醫療體系可以承擔的負載量。

每一位還願意留在醫療體系當中的專業人員,其實都是支撐著這個國家社會的一份力量。如果國家領導人不能從宏觀的角度明白這個格局,放任醫療繼續成為疾病治療供需下的服務業,或是健保財務計算下可被量化一個數字,那麼,這個社會終究會得到這樣的因果下所應得的醫療人員。

我們不希望台灣百年累積的醫療資源與優勢毀於一旦,更不希望台灣醫療人員曾經創下的醫療成就在未來成為傳說。那麼,在這艘船緩慢的下沉之際,在不可逆的臨界點還沒有真正到來之前,請身為一位總統候選人的您,認真的思考這個問題。而且不論當選與否,都在未來對這個問題,與我們一起攜手改變。

全文獲作者授權刊登,文章來源:作者臉書。

責任編輯:鄭少凡
核稿編輯:楊之瑜

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