DRG遭反彈映照出的現況:台灣醫療預算不足、財務責任轉嫁醫師

DRG遭反彈映照出的現況:台灣醫療預算不足、財務責任轉嫁醫師
Photo Credit:www.tOrange.us CC BY 4.0

我們想讓你知道的是

DRG作為一項政策工具,映照出台灣醫療預算不足和財務責任轉嫁醫師的現況,而DRG如果沒有好的設計確實問題重重...

衛福部公告3月將全面實施「住院診斷關聯群支付制度(Tw-DRGs)」後,立刻引起醫界很大反應,有的不認同衛福部態度反覆,有人認為「醫療人球」將會增加,造成醫病雙輸,更有人質疑台灣的總醫療支出與同樣醫療水準的國家相比已經是「令人稱羨」地少了,為何還要繼續引進控制支出的「撙節」政策。以下我們將一一討論。

DRG上路看病恐淪為「醫療人球」? 醫師批:暴衝馬政府黑箱強推

DRG真的是撙節政策嗎?

DRG,全名為診斷關聯群(diagnosis-related group),此種支付制度在美國發明之後,跨過大西洋逐漸傳入歐洲各國,當今已成歐美各國醫院支付制的主流。不過,每一個國家引進的目的各不相同,運作後的結果也並不一致。

其實在「總體」醫療支出上,台灣早已有了總額支付制度搭配浮動點值,我們無意在此深入討論總額支付制度與浮動點值的功過,此處要提的重點是,在引進DRG之後,已協訂的總額並不會因此增加或減少,將DRG貼上標籤,說是健保署一路走來的「省錢」政策,似乎有些武斷。

從「總體」來看,台灣引進DRG的目的是什麼呢?先暫且「天真無邪」地從理論上來看,DRG希望能利用財務的誘因,引導醫療服務提供者去發展臨床路徑、加強管理機制,進而提升醫療照護品質及效率。

對於病人而言,減少接受不必要檢驗和處置、減少住院天數,進而減少急需住院者的等待時間。對於醫護而言,藉由更有效率的服務提供模式,工作負擔下降,改善人力吃緊之現象⋯⋯可惜現實並非如此。

在台灣市場導向的醫療服務體系下,一旦財務的考量介入之後,DRG各式各樣的漏洞就無所遁形。其中,最令醫界痛心疾首的無非兩大問題 : 第一是「人球」——因精算後的醫療成本大於DRG的訂價,令困難病人不得收治;第二是「品質」——為了最大化每一個收治病人的利潤盡可能節省成本,不幸省到了不該省的檢查或處置,而減損醫療品質。

誰的財務考量? 誰的專業堅持?

我們希望指出這兩大問題產生的前提,是醫療服務提供者的財務考量。原本這理論上純粹是醫院經營管理部門的考量,畢竟無論這些DRG訂價多少、實際耗用成本又是多少,跟第一線工作的醫護都不直接相關 ─ 畢竟領的是醫院「薪水」,不是健保署給的「支付」——然而在部分醫院,當醫護領的薪水與它對醫院的財務貢獻(或傷害)產生連動時(包含獎勵或懲罰),每一個醫護就儼然成了半個經營管理者,不自覺地、身不由己地內化了經營管理者的財務考量。

公醫時代延伸閱讀:我者與他者──醫療專業民族主義

所以問題出在哪裡?一直以來,我們都使用「醫界」這麼一個概括性的方式來指涉醫療服務提供者,卻忽略了其內部的身分角色的異質性。

當第一線的醫護人員撻伐DRG粗糙的支付制度讓財務考量介入專業自主而殘害病人權益時,究竟應該討論的是健保署、還是指向讓我們將財務考量內化於日常工作的經營管理階層?

試想,如果醫院的支薪制度能承諾旗下的醫護人員,即便遇到的虧錢的個案也不需獨自承擔虧損的風險,盡管遵循專業倫理做該做的事,我們是否還有「人球」、「品質」問題?只要同一個部門裡,賺錢個案的盈餘可以用來貼補賠錢個案的虧損;同一家醫院裡,賺錢部門的盈餘可以用來貼補賠錢部門的虧損;而當協訂的健保總額支出沒有下降,比起以往,DRG並沒有製造出額外的財務風險。所以,DRG實際上成為醫院的工具,映射出醫院將財務責任往一線醫護人員身上推的景況,才是我們需要關注的背後結構。

人球怎麼辦?

不過,拒絕討論一切與合理報酬相關的問題,不僅對「醫界」不公平,而且無疑是與現實脫節、與人性悖離。藉由改善支付制度的設計,利用健康的財務誘因去引導所欲的行為,讓有限的資源達到更好的分配,無疑是醫療體系改革必須且值得關注的議題。

的確,人球隱憂有可能發生,儘管各項的轉院率、再急診和再住院率都下降(註一),但在醫院財政因素驅使下,加上地區醫院的支付加成較少,病況複雜、多重疾病的老年人可能會更常被轉診至大醫院,本已明顯的人球問題可能會更加嚴重。

然而真正的解方並不在於停止實施DRG,反而在修正它。

DRG制度簡單來說就是:一個與支付方式掛鉤的臨床醫療狀況分類。換言之,它既是一套分類系統,也是一套支付的準則。不過,目前社群網論上多數專業醫事人員在討論的主要是後者的準則,此制度更前端的「分類系統」就較少人在討論了。

多數的討論將DRG「分類系統」視為圭臬,認為無法撼動,但實際上「分類系統」不斷在變動,為的是回應和解釋現實世界的現象,例如天文學上冥王星是否為九大行星的爭議,或者是解決生活實踐的需求,像是癌症分期就跟治療方式和預後有關。

也就是說,當我們將DRG的「分類系統」視為一套知識與技術的時候,就可以將討論深化為:此「分類系統」是如何訂定?「分類系統」如何因應實際情況做校正?臨床意見反映的管道及功能是否健全?誰有資格代表各專科來反映實際臨床的需要?

回到具體的DRG規範,目前主要問題是:

  • 一、診斷碼不夠精細:同樣的診斷碼,常見到支付上下限差距達5倍、甚至將近10倍。
  • 二、無法反映照顧多重疾病患者的成本差異:如糖尿病患者若併有其他疾病發作,無論是腸胃炎或嚴重肺炎都是同一種支付範圍。

這些都非常需要第一線醫療工作者的第一手回應,以讓診斷碼制定更精細完整。而在DRG之外,醫療人員若認為支付價格過低、或者被醫院轉嫁過多的財務責任,該尋求的方式是團結組織、形成夠強的力量以和政府及醫院協商。


猜你喜歡


「大宅豐鼎」改寫豐原天際線,成就絕無僅有超越之作

「大宅豐鼎」改寫豐原天際線,成就絕無僅有超越之作
Photo Credit:富宇大宅豐鼎

我們想讓你知道的是

曾在台中七期推出「東方之冠」代表作的富宇建設,選中緊鄰豐原火車站的蛋黃區,欲以七期豪宅頂級規格鑄造「大宅豐鼎」,由於基地面積廣達2010坪,又規劃拔地而起三座28層豐原最高樓,甫曝光即成為詢問度與討論度飆高的熱門建案。

車水馬龍的圓環北路與豐勢路口一側,挑高兩層樓的晶瑩落地窗外觀,已然烘托出「大宅豐鼎」接待會館的非凡氣勢,沿著曲形結構踏進入口中庭,兩株聳天的原生鳳凰木,不僅營造清新脫俗的迎賓格調,還喻意著引領豐原興盛的木業發展脈絡,令人留下深刻印象; 至於跳脫制式框架的會館內部,規劃了洽談區、吧台與宴會廳等豐富設施,皆在流線型木質天花板的層疊延展下,釋放了空間尺度視覺張力,顯得更加經典雋永,一如富宇建設賦予「大宅豐鼎」的臻於完美價值,經得起時間考驗。

_MG_0348
Photo Credit:富宇大宅豐鼎
「大宅豐鼎」接待會館入口中庭,特地保留兩棵聳天鳳凰木,既喻意豐原的山城木業歷史脈絡,也宣告豐原將迎來首棟摩天住宅。
_MG_0336
Photo Credit:富宇大宅豐鼎
挑高兩層樓的「大宅豐鼎」接待會館,在曲型木質天花板層疊延展下釋放尺度張力,更顯氣派尊貴。

圓環路內市區稀缺地段,抗跌增值潛力備受矚目

「大宅豐鼎」基地位在圓環路內核心地帶,還被12公尺寬的文化街、愛國街、直興街以及向陽路173巷所環抱,坐擁四面臨路完整街廓,早已具備正市區的抗跌增值及高稀缺性等優勢,而且步行2至5分鐘就能抵達生活機能完備的向陽商圈或豐原火車站,就連前往廟東、SOGO百貨雙商圈的車程也僅需10分鐘,以及火車站旁的豐原轉運中心預計9月上旬啟用,屆時除了有國道、市區客運轉運功能,更結合大型商場、iBike及計程車招呼站等便民設施,有益於活絡區域發展,為豐原市區帶來嶄新氣象。

此外,堪稱大台中環狀快速公路網最後一哩路的國道四號豐原潭子段,年底正式通車後透過豐原、潭子兩條連絡道,就能無縫銜接台74線快速公路,估計豐原往返台中屯區可比現今節省約20分鐘,等於把大台中都心與副都心生活圈緊緊牽繫在一起,形塑出無限發展可能性,所以如此一塊堪比台中七期的鑽石級寶地,讓富宇建設展現雄心壯志,冀求打造「豐原七期」傳奇,不只讓豐原驚艷,還要讓豐原為傲。

23豐原轉運中心
Photo Credit:富宇大宅豐鼎
「大宅豐鼎」坐落在豐原市中心,距離火車站與轉運站僅2至5分鐘,屬於交通及生活機能便利地段。
02太平洋百貨商圈
Photo Credit:富宇大宅豐鼎
圓環路內都是豐原市區精華地帶,從「大宅豐鼎」開車到SOGO商圈與廟東夜市都只要10分鐘。

豐原唯一摩天地標,享受前所未見層峰生活視野

「大宅豐鼎」被定位為豐原市中心的超越之作,富宇建設號召多位設計名師傾力擘劃,集奢華、氣度與風格大成於一身,包括三座28層摩天大樓將以品字型排列,不僅確保戶戶邊間擁有良好通風採光,舉凡外觀立面、燈光設計、園藝公設與高空Lounge Bar,也都致力兼顧極致工藝美學與獨特機能價值,希望演繹出豪宅該有的大器典雅,好與113公尺高聳挺拔的摩天地標名實相符,讓住戶回到家就能享受極盡講究與永久棟距的感官震撼,一邊品味層峰生活,一邊飽覽無垠景緻。

「大宅豐鼎」總共規劃380戶,涵蓋37坪標準三房、41坪大三房、43坪標準四房、50坪大四房等四種房型,可以滿足首購或換屋不同置產需求。以往不少事業有成的在地實業家、企業主與科技新貴,總會感慨豐原沒有一棟具有國際視野的住宅建築,如今終於不必羡慕台北或台中,能夠衣錦榮歸落籍市中心,或撫慰打拼事業的辛勞,或當成榮耀家族的象徵,畢竟豐原最高豪宅的殊榮,比起台中七期有過之而無不及,足以當成獨一無二的傳家寶。

交通與產業雙加持,豐原市中心指標建案上看5字頭

尤其時值豐原正在持續蛻變進化,像是機械產業鏈上中下游完整的豐洲科技工業園區,將進一步升級為智慧機械園區,再與中科后里園區相輔相成,串聯成高科技產業廊帶,未來有望超車中科與台中工業區,大舉吸引外商投資與科技人才,同時豐富專案二期園區會以「前店後廠」模式,推動運動與創新產業落地,勢必替本來就相當活絡的豐原經濟發展,扎穩未來長遠的競爭優勢。

有了地段、交通、產業助攻,豐原市區房市增值潛力無法擋,直接受惠於就業人口紅利帶動的購屋需求,目前市場預估「大宅豐鼎」在以七期DNA打造豐原地標的願景下,房價可望站上5字頭,預見將成為層峰菁英鎖定入主的優先標的。

13豐洲工業區
Photo Credit:富宇大宅豐鼎
豐洲科技工業園區將升級為智慧機械園區,可望與中科后里園區串聯成高科技產業聚落,吸引更多投資與人才,替豐原房市再添柴火。
16后科園區
Photo Credit:富宇大宅豐鼎
隨著國道四號豐原潭子段即將通車,加上多家科技大廠搶進中科后里園區設廠,在交通與產業雙助攻下,豐原房價繼續水漲船高。

猜你喜歡