DRG遭反彈映照出的現況:台灣醫療預算不足、財務責任轉嫁醫師

DRG遭反彈映照出的現況:台灣醫療預算不足、財務責任轉嫁醫師
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DRG作為一項政策工具,映照出台灣醫療預算不足和財務責任轉嫁醫師的現況,而DRG如果沒有好的設計確實問題重重...

衛福部公告3月將全面實施「住院診斷關聯群支付制度(Tw-DRGs)」後,立刻引起醫界很大反應,有的不認同衛福部態度反覆,有人認為「醫療人球」將會增加,造成醫病雙輸,更有人質疑台灣的總醫療支出與同樣醫療水準的國家相比已經是「令人稱羨」地少了,為何還要繼續引進控制支出的「撙節」政策。以下我們將一一討論。

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DRG真的是撙節政策嗎?

DRG,全名為診斷關聯群(diagnosis-related group),此種支付制度在美國發明之後,跨過大西洋逐漸傳入歐洲各國,當今已成歐美各國醫院支付制的主流。不過,每一個國家引進的目的各不相同,運作後的結果也並不一致。

其實在「總體」醫療支出上,台灣早已有了總額支付制度搭配浮動點值,我們無意在此深入討論總額支付制度與浮動點值的功過,此處要提的重點是,在引進DRG之後,已協訂的總額並不會因此增加或減少,將DRG貼上標籤,說是健保署一路走來的「省錢」政策,似乎有些武斷。

從「總體」來看,台灣引進DRG的目的是什麼呢?先暫且「天真無邪」地從理論上來看,DRG希望能利用財務的誘因,引導醫療服務提供者去發展臨床路徑、加強管理機制,進而提升醫療照護品質及效率。

對於病人而言,減少接受不必要檢驗和處置、減少住院天數,進而減少急需住院者的等待時間。對於醫護而言,藉由更有效率的服務提供模式,工作負擔下降,改善人力吃緊之現象⋯⋯可惜現實並非如此。

在台灣市場導向的醫療服務體系下,一旦財務的考量介入之後,DRG各式各樣的漏洞就無所遁形。其中,最令醫界痛心疾首的無非兩大問題 : 第一是「人球」——因精算後的醫療成本大於DRG的訂價,令困難病人不得收治;第二是「品質」——為了最大化每一個收治病人的利潤盡可能節省成本,不幸省到了不該省的檢查或處置,而減損醫療品質。

誰的財務考量? 誰的專業堅持?

我們希望指出這兩大問題產生的前提,是醫療服務提供者的財務考量。原本這理論上純粹是醫院經營管理部門的考量,畢竟無論這些DRG訂價多少、實際耗用成本又是多少,跟第一線工作的醫護都不直接相關 ─ 畢竟領的是醫院「薪水」,不是健保署給的「支付」——然而在部分醫院,當醫護領的薪水與它對醫院的財務貢獻(或傷害)產生連動時(包含獎勵或懲罰),每一個醫護就儼然成了半個經營管理者,不自覺地、身不由己地內化了經營管理者的財務考量。

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所以問題出在哪裡?一直以來,我們都使用「醫界」這麼一個概括性的方式來指涉醫療服務提供者,卻忽略了其內部的身分角色的異質性。

當第一線的醫護人員撻伐DRG粗糙的支付制度讓財務考量介入專業自主而殘害病人權益時,究竟應該討論的是健保署、還是指向讓我們將財務考量內化於日常工作的經營管理階層?

試想,如果醫院的支薪制度能承諾旗下的醫護人員,即便遇到的虧錢的個案也不需獨自承擔虧損的風險,盡管遵循專業倫理做該做的事,我們是否還有「人球」、「品質」問題?只要同一個部門裡,賺錢個案的盈餘可以用來貼補賠錢個案的虧損;同一家醫院裡,賺錢部門的盈餘可以用來貼補賠錢部門的虧損;而當協訂的健保總額支出沒有下降,比起以往,DRG並沒有製造出額外的財務風險。所以,DRG實際上成為醫院的工具,映射出醫院將財務責任往一線醫護人員身上推的景況,才是我們需要關注的背後結構。

人球怎麼辦?

不過,拒絕討論一切與合理報酬相關的問題,不僅對「醫界」不公平,而且無疑是與現實脫節、與人性悖離。藉由改善支付制度的設計,利用健康的財務誘因去引導所欲的行為,讓有限的資源達到更好的分配,無疑是醫療體系改革必須且值得關注的議題。

的確,人球隱憂有可能發生,儘管各項的轉院率、再急診和再住院率都下降(註一),但在醫院財政因素驅使下,加上地區醫院的支付加成較少,病況複雜、多重疾病的老年人可能會更常被轉診至大醫院,本已明顯的人球問題可能會更加嚴重。

然而真正的解方並不在於停止實施DRG,反而在修正它。

DRG制度簡單來說就是:一個與支付方式掛鉤的臨床醫療狀況分類。換言之,它既是一套分類系統,也是一套支付的準則。不過,目前社群網論上多數專業醫事人員在討論的主要是後者的準則,此制度更前端的「分類系統」就較少人在討論了。

多數的討論將DRG「分類系統」視為圭臬,認為無法撼動,但實際上「分類系統」不斷在變動,為的是回應和解釋現實世界的現象,例如天文學上冥王星是否為九大行星的爭議,或者是解決生活實踐的需求,像是癌症分期就跟治療方式和預後有關。

也就是說,當我們將DRG的「分類系統」視為一套知識與技術的時候,就可以將討論深化為:此「分類系統」是如何訂定?「分類系統」如何因應實際情況做校正?臨床意見反映的管道及功能是否健全?誰有資格代表各專科來反映實際臨床的需要?

回到具體的DRG規範,目前主要問題是:

  • 一、診斷碼不夠精細:同樣的診斷碼,常見到支付上下限差距達5倍、甚至將近10倍。
  • 二、無法反映照顧多重疾病患者的成本差異:如糖尿病患者若併有其他疾病發作,無論是腸胃炎或嚴重肺炎都是同一種支付範圍。

這些都非常需要第一線醫療工作者的第一手回應,以讓診斷碼制定更精細完整。而在DRG之外,醫療人員若認為支付價格過低、或者被醫院轉嫁過多的財務責任,該尋求的方式是團結組織、形成夠強的力量以和政府及醫院協商。


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誰說永續距離遠!掌握永續力三秘訣,人人都能成為永續生活家

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Photo Credit: Brooke Cagle

我們想讓你知道的是

「永續」一詞可說是近來最夯的名詞,想要落實永續並非難事,只要把握永續力三秘訣:參與永續素養大調查、認識經典案例及掌握永續新知做起,就能快速提升永續力!

一場突如其來的新冠疫情,讓充滿變動的大環境成為全人類的「新常態」,疫情讓世人看見,環境是人類最大的危機;隨著後疫時代來臨,站在關鍵重建點的我們,更要積極化危機為轉機,往前建設一個有韌性且永續的社會。因此當前除了要擴增永續的想像,不只是做環保,還要讓永續不該只是一種宣稱、一句口號,必須仰賴所有人在日常生活中的點滴實踐。

永續不是口號 涵養永續力三秘訣從生活領航

如今「永續」已成為全球企業顯學,然而真正的永續,卻不僅僅是政府、企業該付出努力,永續該被每個人落實在日常中,就像空氣、水一樣自然,就如同作家安娜.拉普(Anna Lappé)的名言:「你的每一次消費,都在為你想要的世界投票。」

只要人人皆具備永續力,就能在日常生活中自然輕鬆地落實永續。

什麼是「永續力」呢?簡單來說,它是人類必備的關鍵素養,能引領大眾察覺問題、發展解方,以形塑更好的社會樣貌,是非常重要的關鍵能力。至於要如何涵養出如此重要的永續力,其實並不難,從參與永續素養大調查、認識經典案例及掌握永續新知這些秘訣做起,就能快速建立起永續力!

培養永續力的第一步 從填寫「永續素養大調查」做起

有道是,「知己知彼,百戰百勝」,要涵養永續力,首先得從自己的永續力檢視起,花個十分鐘,參與「永續素養大調查」,了解自身對於永續議題的掌握度,就是重要的開始。

長期關注永續發展的星展銀行,攜手社企流及願景工程基金會,繼2021年發起全台第一個「永續素養大調查」,吸引萬人參與填答後,今年更加聚焦,以「永續力是你的超能力」為主軸,再度發起「永續素養大調查」,並結合專書、嘉年華等活動,以多元精彩內容邀請大眾一起涵養永續力。

有鑑於去年的調查結果,不少人將永續與環保劃上等號,為了擴大大眾對於永續的想像,並促進更多永續行動,這次的「永續素養大調查」,不僅聚焦包含ESG、淨零等關鍵名詞內涵,還包含像是全球 SDGs 指標完成概況、台灣國民法官上路、淨零轉型策略等國內外重要的永續發展政策及現況,填答也涵蓋教育、食農、氣候變遷、社會兼容等廣泛的永續議題,聚焦成為50 道題目,只要用喝一杯咖啡的時間,即可輕鬆完成填答,而填答完成後,還能免費兌換與抽獎獲得總價值超過 50 萬元的永續好禮!

向經典案例學習 展現為永續奮戰鬥士的星展隨行精神

再來,向經典的永續案例取經,是厚植實力的重要的作法。有鑑於此,星展銀行去年與社企流、願景工程基金會攜手推出永續生活家系列專訪,今年亦發起「風格生活,星展隨行」的品牌活動,邀請具社會影響力的風格生活家,與大家分享永續生活的實踐心法。

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Photo Credit: 沒有垃圾的公寓生活、萬秀洗衣店

像是台灣與烏拉圭混血的知名Youtuber金魚腦,便以推廣「無塑」、「環保」議題大受矚目,平時也熱愛分享旅遊生活與跨國文化,今年更從環保的支持者,躍升為經營者,在台北開了一間「無包裝商店」實體店,店內選品也持續推廣永續理念。而零廢棄夫妻則是在面對身邊的舊物時,比起直接丟進垃圾桶,反而思考如何為它們創造新價值;萬秀洗衣店主理人張瑞夫,則是打造一個循環平台,幫助洗衣店業者可自主上架那些被遺忘、卻仍完好無缺、具清潔保障的衣物找到新歸屬,盼能開啟大眾對於舊衣的新想像。

這些案例,皆打破框架,擴大永續能在生活中實現的樣貌,而同為實踐永續的夥伴,星展銀行更以『與眾不同的銀行 (different kind of bank)』自我期許,要『更像為永續奮戰的鬥士( Eco-warrior )(為永續奮戰的鬥士)』,號召大眾一同響應,實踐永續!

不斷掌握新知 涵養充實永續力

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Photo Credit: 社企

至於最後的秘訣在於不斷掌握永續新知,為了讓資訊更加普及,也更能被大眾接受,星展銀行同樣展現創意,與社企流、願景工程基金會舉辦「永續力是你的超能力」策展,除了專題內容將聚焦台灣現況,精選「教育、食農、環境、社會兼容、城鄉發展」五大議題,推出議題指南與人物對談,為大家錨定議題、掌握永續新知外,也透過永續行動嘉年華的舉辦,邀請於長期於永續領域耕耘者,透過創新展覽、選物市集、未來論壇等多元方式,開啟對話交流及互動的大門,還有藉由專書收錄國際與台灣趨勢,並集結國內外、各類型單位的永續案例,作為公民或組織於生活和工作層面實踐的指南,帶大家輕鬆掌握永續新知。時代變動迅速下,擁有永續力,就是驅動社會變得更好的超能力!永續行動嘉年華將於 10 月 15 、16 日在華山文創園區舉辦​​,以輕鬆、有趣方式,為公民打造全方位的永續力。活動免費參與、即日起開放報名:https://bit.ly/3DDivEM


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