翻歷史去談「中國為什麼是大一統帝國」,根本就是假議題

我們想讓你知道的是
《聖經》談到「上帝說:『要有光』,就有了光。」而今天中國人需要大一統,於是中國歷史就變成大一統了。
〈漢亡後三百年直到隋又重歸一統,中國為何不像羅馬帝國覆滅後的歐洲,一路分裂到底?〉這篇文章最怪異的地方就在於,預設「中國歷史」具有一種「大一統」的傳統。並且認為這樣的傳統具備「獨特性」。基本上這兩個分析前提都大有問題。
文章開頭,法蘭西斯.福山(Francis Fukuyama)提到了:
「有人認為《三國演義》在形塑現代中國人歷史意識上的重要性,和莎士比亞的歷史劇相當,這部小說也已被改編成多款電玩和無數電影。北京欲收復台灣的主張背後,潛伏著不堪回首的內亂歷史記憶,而這些記憶最遠可溯至此一時期。」
我認為,這一段才引含了真正的真相。《三國演義》成書於明代,而明代是中國「本部十八省」終於統一成一個集權大帝國的時期。因此這種「大一統」的觀念才在這個時代應運而生。
福山論述的問題在於因果倒錯。不是因為漢唐的記憶,才造成後來大一統的傳統。而是後代形成了中央集權的大一統帝國後,基於自身政治的需要,才「建構」出大一統的「傳統」。
如果回到漢唐當時的政治語境,根本不存在「大一統」這種意識形態。劉邦本來有意要劃鴻溝跟項羽分治,是張良害怕項羽的威脅,才勸劉邦偷襲項羽。而漢初從「非劉氏者不王」到「吳楚七國之亂」這些奠定統一集權的措施,都不過是圍繞著權力鬥爭偶然造成的結果,而非是一個循序漸進的計畫。
正因為這些發展是偶然,而非必然。所以更時常發生權力集中倒退的狀況。例如漢代最後權力落於州牧太守,形成了「三國」甚至是後來魏晉大分裂的基礎。而唐朝開元之治分設節度使開始,也讓唐朝300年中,真正的統一只有短短100多年。只佔整個朝代的三分之一。
我們擴大到整個「中國歷史」,如果不算「秦朝」以前的上古時代。
「本部十八省」範圍內統一的實際年份也約略只佔三分之一左右。若是加入周以前的封建時代,大一統則根本被稀釋到只有四到五分之一的短暫時光。
而就算回到儒家的意識形態,政治正當性的核心也是「德治」,而非「統一」。割據政權只要有德,完全能夠抗衡,甚至反撲中原的正統王朝。
而這樣的發展是集權帝國的特徵,並不獨特。福山只以「歐洲」跟「印度」來對比中國,卻忽略了在西方古典時代就被拿來跟希臘民主對應的「近東」、「中東」的集權帝國。而這些地方的集權傳統,比起中國更加古老且長久。
中國直到西元前200年左右才出現集權帝國,而中東在西元前2000年左右就已經建立巴比倫帝國了。而中東、近東的帝國雖然更替,但這樣的政體更延續至1918年一戰結束鄂圖曼帝國瓦解為止。但為何現在討論大一統帝國不會談這些地方,因為這些地方現在根本不是大一統帝國,沒有這種意識形態需求。
所以翻歷史去談「中國為什麼是一個大一統帝國」根本就是假議題。因為一切都是現代政治意識形態的需要而已。《聖經》談到「上帝說:『要有光』,就有了光。」而今天中國人需要大一統,於是中國歷史就變成大一統了。
本文經作者授權刊登,原文發表於此
責任編輯:翁世航
核稿編輯:楊之瑜
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【圖解】在台灣,等一項癌症救命新藥需要等上超過700天,而日本最快只需要60天!台灣人,你真的有「命」等嗎?

我們想讓你知道的是
等一項救命的藥物,需要多久時間?台灣新藥從申請日到健保正式給付生效,如癌症創新新藥等重大疾病藥物,平均需等超過700天;而鄰近國家日本,則是60-90天內。換句話說,台灣人一旦生了病,想要用到新研發的救命藥物,病人需耗時等待。台灣人,真的有「命」能等嗎?
2022年中,余苑綺因癌症過世,不僅讓演藝圈許多粉絲與親友不捨與難過,也讓許多同是癌症病友的患者與家屬,感到忐忑不安。余苑綺從2014年罹患直腸癌後,立委余天耗費數百萬就為替女兒挽命,甚至四處奔走希望爭取美國最新的抗癌藥物,可惜最終未能等到就已離世。
看得到卻用不到的救命新藥

事實上,類似遺憾在台灣時有所聞。即使國外屢有救命新藥問世,台灣人卻不一定能使用得到。根據數據顯示,在日、韓、以色列、加拿大等11個高所得國家中,台灣的肺癌存活率在高所得國家排名倒數第四,只有日本的一半;攝護腺癌存活率為倒數第一、乳癌倒數第二,胃癌則輸日本、韓國。若以平均餘命來看,台灣也比日本短少三年。
國人平均餘命、癌症存活率等指標,落後其他國家,健康投資不足也是一大原因。若與鄰近的日本比較,日本整體醫療支出佔整體GDP比例為11%、其中強制性醫療保險支出8.3%、藥費支出2.3%,而台灣則是6.1%、3.5%、1.2%,三者占比皆低於日本。
慢性病、罕見疾病甚至是現今新興癌症治療趨勢,如免疫療法、精準醫療等,亟具突破性、療效更佳的治療,在健保資源有限下,被限縮給付,導致病人只能自力救濟,自掏腰包使用。

為什麼新藥新科技導入台灣那麼難?

健保業務也包含引進新藥及新科技,但為什麼仍讓新藥新科技導入受阻?首要原因就是健保財源不足,進而排擠新藥引進。雖然每年的健保預算相較25年前開辦時的2000多億元,已成長到8000億元,但醫療費用年年成長,仍跟不上如雨後春筍增加的治療項目。台灣整體藥費支出早已偏低,新藥預算更是嚴重不足,不但零成長,甚至還負成長。
財務衝擊下,造成新藥給付審理流程頻頻卡關,許多國外原廠新藥因台灣議價空間小,使得引入時程拉長、健保給付條件越趨嚴格。許多效果良好的藥品,卻因支出費用高,在健保現有預算限制下,只得限縮藥品的給付範圍,讓可使用的病人族群也連帶限縮。
無法與國際治療標準接軌的台灣

新藥納入給付前都得先進行「醫療科技評估」(HTA),意即評估新藥引進是否具有成本效益,但常常因財務衝擊大,在醫療科技評估(HTA)這關就被擋了下來。依據2019年藥品查驗中心醫療科技評估(HTA)報告顯示,僅3成癌症患者所需用藥能獲得健保給付。
影響的不僅是個人減少延長生命機會,也讓台灣用藥標準大幅落後先進國家。根據統計,台灣新藥從申請日到入健保給付生效,如癌症等重大疾病創新藥物,平均審查需超過700天;而鄰近國家的日本,則是在60-90天內。
尤其,相較於食品藥物管理署核准的藥品適應症,台灣健保給付的藥品適用範圍,因為預算相對限縮,僅部分適應症可以納入健保,未納保之適應症的病人必須自救苦等審核通過。換句話說,台灣人一旦患重大疾病,可能只有三個殘忍選擇:一是使用既有治療控制病情苦等新藥納保;二是賣車賣房自費使用藥品換取生命延續;三若金錢耗盡最後只能放棄治療。反觀日本,新藥給付不僅時間快速,甚至是依照仿單所有的適應症都給付,民眾可以使用到依照仿單給付的最新藥品。
環環相扣下,台灣標準治療早已和國際嚴重偏離。政府對於台灣醫療政策要有前瞻性的思考,應全面檢討醫療資源利用效率,增加新藥預算以加速新藥新科技納入給付,為台灣民眾謀求新藥可近性及最佳醫療選擇權利。