先搞懂全球這四種醫療服務模式，你就知道台灣全民健保是「福利」 還是「保險」

文：顏維婷（俄亥俄州立大學政治學博士候選人）

前陣子因為陸生納保事件，全民健保再次占據新聞版面，成為公共政策攻防焦點。關於陸生納保，支持方一般認為享有醫療資源是基本人權。除了人權的角度，也有論者從保險風險分擔切入支持陸生納保，認為學生作為年輕人（不管你是哪國人），繳的比用的多，因此有助於貼補拮据的健保財源。反對方則是列舉出現行健保制度的諸多缺失，例如，醫療勞動人員也應被照顧，在目前健保制度不完善的設計下，再多納保險者，犧牲的就是第一線醫療從業人員的福利與權利。

在這波爭議裡，有一個根本的但似乎沒有交集的爭端： 究竟全民已經習以為常的全民健保，是「福利」還是「保險」？而財源又應該來自於「稅收」還是「保費」？關於這點，社會似乎沒有一個共識，例如，台北市長柯文哲也曾在受訪時提到這個歧異，並表達自己的看法。他說： 「如果全民健保是社會保險就不能cover那麼多，如果是社會福利就不能夠那麼便宜。」

那全民健保到底應該是什麼？全世界有一個統一的看法嗎？其他也同樣提供全民醫療服務的國家怎麼看待自己的醫療制度？這篇文章即是在介紹醫療福利的不同模式。

先說結論，全民健保沒有一定要是保險也沒有一定要是福利。放眼全世界，在有全民健保的地方，採用兩種制度的國家皆有。究竟全民健保是屬於福利抑或是保險，背後反映的是「國家與人民」應該如何的關係。但以全世界的趨勢而言，醫療保障已逐漸成為人人應享有的基本福利。

四種醫療服務模式

雖然全世界的醫療系統百百種，一般來說不脫四種模式：以社會福利制度為主的「貝佛里奇模式」、社會保險制度為主的「俾斯麥模式」、混合上述兩種制度的「單一支付者模式」、以及完全由市場機制支配的「自付模式」。以下，針對這四種模式提出介紹，主要聚焦在各種模式的基本精神，意即各種模式的原型（prototype）。

1. 貝佛里奇模式（Beveridge Model）

英國經濟學家貝佛里奇（William Beveridge）在1942年二次大戰如火如荼之際發表了一份報告，報告裡頭對戰後英國社會制度做了全盤描繪，奠定英國日後成立「英國國家醫療服務」制度（National Health Service）的論述基礎。因此，採用「貝佛里奇模式」的代表國家便是英國，另外還有我們熟知的北歐國家。

「貝佛里奇模式」有幾個特色。其一，所有的醫院都是公立的（因此醫生們自然也是公務人員）；其二，由於醫療福利被視為一種「權利」，因此很強調福利的普世性；其三，財源來自於稅收；其四，正因為財源來自於稅收，因此財富重分配的效果很高。

值得澄清的一點是，社會福利並不等同於社會救助（social assistance）。兩者相同的地方在於財源基礎來自於一般稅收。區分兩者之處是在於領取福利的資格。社會救助只會發放福利給薪資所得低於一定程度的家戶（低收入戶或中低收入戶）；社會福利的資格則是由公民或某種身分（entitlement）去界定。英國的醫療體系是屬於全民皆共享的社會福利體系。

「貝佛里奇模式」聽起來很理想嗎？理論上似乎是，但在保障人人皆有相同醫療權利的制度設計下，也因此延伸出許多運作上的缺失。最大也最為人詬病的缺點，是民眾對醫療的需求常常大於供給，以致看病需要等待的時間過長，醫療品質也因公營的關係效率低落。

2. 俾斯麥模式（Bismarck Model）

德國是全世界第一個宣示國家應該介入提供醫療資源的國家（大約在1880年左右），但鐵血宰相俾斯麥（Otto von Bismarck）並未將德國帶往「受醫療權即人權」的社會福利模式發展。相反地，他採用了社會保險模式（social insurance）。

德國社會保險模式的特色如下： 每個公民都必須要有醫療保險，但國家並不直接介入經營保險；相反地，國家境內存在各種私營的保險公司與醫療機構，國家的角色是強制每個人都須納保，並且針對保費做基本程度的規範（例如基本的保費和醫療服務）。每個公民可以依據自己的需求與不同的保險公司簽訂合約，保費則由勞工與雇主共同分擔（失業者與自營作業者部分由國家補助）。原則上保險跟人走，勞工並不會因為換工作而權益受損。

除了德國外，很多歐陸國家也都採用此模式，例如法國、比利時、荷蘭等國。如同上述，俾斯麥模式最大的優點是透過私營模式，解決醫療服務無效率問題；除此之外，個人也有較多的自由去選擇納保的金額與幅度。但優點的反面通常就是缺點，在俾斯麥模式下，每位公民所受到醫療服務與保障往往與薪資高低成正比，重分配的程度不高。換句話說，一個人可享有的醫療服務複製了本來就存在的社會階級。

俾斯麥（Otto von Bismarck）｜Photo Credit: Levan Ramishvili Public Domain

3. 單一支付者模式（Single Payer System）

上面兩種模式好像各有各的優點，於是有些國家就決定截長補短，來個混種，於是出現「單一支付者模式」。什麼是「單一支付者模式」呢？原則上，在醫療服務的運作上採「俾斯麥模式」，讓醫療機構私營，希望透過醫療機構間的競爭關係來保有市場效率；至於在醫療服務的精神上，採取「貝佛里奇模式」，也就是希望達到醫療權利為基本人權的一環，有錢的人多出一點幫助沒有錢的人，讓人人都可享有基本的醫療資源。