檢視這五個環節後不禁要問：當今台灣醫院評鑑真能保證好的醫療品質嗎？

文：柯紹華（醫勞盟理事）

講到醫院評鑑，很少基層醫療人員不怨聲載道的。

只是罵歸罵，不爽歸不爽，還是要系統化客觀地分析，台灣醫院評鑑制度的問題究竟出在什麼地方。

究竟是醫院監理、品質認證、還是醫院評比？

以現有的醫療行政制度而言，醫院監理是歸各縣市衛生局所轄，每一年各縣市衛生局都會對轄區內醫療院所進行督察作業，涵蓋病人安全、設置標準、證照查驗、消防建築、感染控制、社區保健等等各層面。對不合格或需改進的項目，縣市衛生局除限期改善外，情節嚴重者尚可依法勒令醫療院所停業歇業。

至於品質認證，近年來國內各大醫院風行的國際醫院聯合會認證（JCIA, Joint Commission International Accreditation）是最好的例子，但是也引起最多人的誤解。基本上，品質認證並不是一個獎項，也不是頂尖質量的肯定，而是一種基於業界普世標準的優質認定。舉個例子來說，相較於餐飲界，JCIA並不是醫界的米其林美食評比，反倒像是廚房規範的HACCP。也就是說，得到JCIA認證的醫院並不是保證如米其林三星餐廳一般的頂尖美味，而是確保如麥當勞、肯德基一樣的舉世通用廚房衛生安全標準。

至於醫院評比，這就是台灣的特色了。對於凡事一定要有「客觀標準」分出個高下的考試主義思維，打從有醫院評鑑之始，除了爭破頭的醫學中心名額限制之外，從最早各級醫院評鑑一定要分出「特優」和「優等」，到每一則評鑑條文還要分ＡＢＣ三級或今年度的「優良」與「符合」，醫院評比的結果，變成了各醫院管理階層得以彰顯宣揚管理績效的客觀肯定。

醫策會醫院評鑑，究竟扮演什麼角色？

首先來說醫院監理。

各縣市醫院督考行之有年，督考內容所含括的層面也與醫院評鑑大致相符。只是受限於各縣市衛生局的人力物力及預算，縣市醫院督考大多以督考團半天或一天的行程為主。先前由於督考內容與醫策會醫院評鑑同質性過高，經各醫院積極反映之後有些許改變：當年度若遇上周期為3年或4年一次的醫策會醫院評鑑時，該年度的縣市衛生局醫院督考合併舉行。

縣市衛生局主責醫院監理有什麼好處？

首先是權責相符。縣市衛生局原本就是各公私立醫院衛生行政的地方主責機關，可以依法對醫院相關不合格事項進行行政裁罰。相對而言，萬一轄區內的醫院在相關各方面出現意外，縣市衛生局也必須擔負對應的行政責任。

另一個好處是了解基層實際狀況。縣市衛生局平常受理民眾對各醫療院所的檢舉投訴，以及醫療糾紛在進入訴訟程序之前的初步調解，因此對於轄區內各醫療院所平常受到什麼抱怨，發生什麼醫療不良事件，甚至在地方上的風評如何，縣市衛生局都是最能掌握的主責單位。

但是，在過去發展醫院評鑑制度的過程當中，中央政府並沒有基於現有的縣市衛生局醫院督考制度予以強化，使得縣市政府在財政惡化、預算狹促的情形下，勉強續行醫院督考業務，許多縣市勉強支付醫院督考專家委員微薄的每日出席費下，現有各醫療領域專家幾近義務性質協助。

衛福部醫策會則是另外一個故事。

這個由行政院衛生署、台灣醫院協會、台灣私立醫療院所協會、中華民國醫師公會全國聯合會共同捐助成立之財團法人組織，每年享有中央衛福部年度數億元的預算補助之外，數年一度的醫院評鑑會也向各醫院收取百萬元的評鑑費用，平時各項醫療指標上傳，甚至相關教育講習，還是會向各醫療院所收取不等金額的費用。

同時，醫策會醫院評鑑的結果，牽涉到各醫院龐大的年度健保給付額度，以及醫療教育體系教育經費的支付補助標準。這讓醫策會成為凌駕現有的衛生行政體系之上、主責醫院生殺大權的太上機構。

這個單位名義上看似是政府行政機關，但實際上卻是財團法人，列在衛福部預算名目下，受立法審計監督的預算卻只佔醫策會收支的一小部分。對於經其評鑑通過的醫院一旦發生相關的醫療意外，醫策會也不必擔負任何監督失職之責，完全不符合醫院監理之衛生行政體系下，權責對應的政府機關基本原則。

醫策會評鑑，真的是品質認證嗎？

台灣醫策會源起之初，的確是試圖模仿美國Joint Commission International的模式，以第三方評鑑認證機構的角色存在，這從醫策會的英文譯名是Joint Commission of Taiwan可以略窺端倪（據說當年還因為台方擅用這個英文名稱和美國JCI方面鬧得不愉快，這就題外話了）。

但是和國外其他品質認證非常不同的一點是，國外的品質認證是屬於自發參與性質，即便是美國本土的The Joint Commission，雖然因為歷史悠久及成效卓著，受私立醫療保險業者認可，而成為涵蓋率最高的醫院品質認證，但是包括美國政府提供的Medicare與Medicaid，都未將「必須通過The Joint Commission認證」作為醫院獲得保險體系醫療給付的必要單一條件。

而台灣的醫院評鑑，是在《醫療法》第28，95，121條明確賦予中央主管機關辦理醫院評鑑的法源，但卻留下一個相當大的立法漏洞：就是在《醫療法》當中，既沒有強制各醫療院所必須接受醫院評鑑的依據，也沒有釐清全民健保是否得以依據中央機關辦理之醫院評鑑結果來區分健保支付標準的法源。