檢視這五個環節後不禁要問：當今台灣醫院評鑑真能保證好的醫療品質嗎？

於是，這當中就產生了非常大的機制設計謬誤。

當醫策會醫院評鑑結果與健保署健保支付標準掛勾時，各醫療院所就完全具備為了爭取健保支付，而在醫院評鑑上欺瞞的動機。而醫院評鑑的主辦機構為了要防杜這些潛在的欺瞞，就要費更大的氣力，從防弊的角度進行評鑑標準的設計，整個醫院評鑑制度就墜入了失去信任基礎的惡性循環；醫策會制定的評鑑條文和實際評鑑過程，需要更多的佐證資料，然後醫院為了達成評鑑需求就要員工花更多的時間精力去準備評鑑。即便是在民怨四起之後，醫策會逐年減少了評鑑條文的數量，但在基本架構的機制謬誤之上，要各醫院在健保支付的利誘下誠實面對評鑑，反而是忽視人性的不切實際。

（異議者可能會說：很多醫院面對國際醫院評鑑也是作假啊。當然那又是完全不一樣的機制誘因，本文就先略過不談）

Photo Credit: Bill McChesney CC BY 2.0

醫院評鑑，究竟應該比什麼？

行文至此，如果您的腦中閃過這個問題，那麼恭喜您，您已經碰觸台灣醫院評鑑問題的核心。

攤開歷年的台灣醫策會評鑑條文，和醫策會一直努力追隨模仿的JCI國際醫院聯合會認證條文相比，完全就可以明白這當中根本邏輯思維的問題差異所在。

簡單而言，JCI的規範條文書寫方式比較像開放式問答題，在明確的基本原則與實證邏輯下，尊重各醫院針對實際情形與有限資源所制定的內部規範，鮮少針對實際作業的細節多所著墨，在意的是解決問題的方法與能力。至於面對不同的醫療問題，各醫院之間是不是有一致的解決方式，並不是條文制定的重點。

而台灣醫策會醫院評鑑的條文，相較之下就像期待正確答案的選擇題或填充題，對於條文符合與否的標準制定具體明確，就評鑑技術面而言，比較具有客觀可衡量性。

舉例來說，近年來頗受爭議的醫療人力（包括護病比）問題，醫策會評鑑條文其實針對不同等級醫院各項職類的醫師，護理，及醫事人員依醫療機構床數都制定了詳細的人力標準計算方式，連計算結果該不該四捨五入都明文規定。

反觀JCI的條文，在第五版一千多條衡量項目條文當中，針對醫療人力需求的規範，卻僅僅是以『醫療人員數量須符合病患需求 / 醫院須制定合理的人力資源策略計畫 / 醫院需有人力短缺時的應變計畫』（註一）來規範。

相較之下，就可以明白發現台灣醫策會醫院評鑑與JCI國際醫院評鑑的根本差異之處。台灣的醫院評鑑是明確地給答案，然後以各醫院是否達成目標作為評量基準。而國際醫院評鑑在意的是決策的過程如何形成，以及結論推演的過程是否合乎實證與邏輯的基礎。

所以，如果依照台灣醫策會的醫院評鑑制度，醫院只要依據相關條文計算人力，而且達到應有的人力數量標準就算合格。但是如果依據JCI標準，就必須有一套基於需求事實，且逐年修正的完整人力資源需求規劃，同時有運作良好的異常事件通報分析體系，監測醫院內發生的異常事件是否與人力資源有關，還要有面對人力短缺的事實相關的因應策略。而A醫院發展出來的合理人力計算方式，不見得和相同規模的B醫院一樣，但是各有道理。

這無關兩個制度的優劣，而是回到這一段我們所要碰觸的根本問題：醫院評鑑究竟要比的是什麼？為的又是什麼？

如果醫院評鑑制度的存在，是為了國家健保體系支付的運作，以及各醫院間爭奪有限資源的競爭公平性，那就必須接受現有醫策會評鑑制度存在的必要性及伴隨的各種弊病， 甚至是相關的利益分配與權力競逐，然後把真正根本自發的醫療品質促進與系統改善丟到腦後，或是期望更多醫院可以在面對醫策會醫院評鑑，與JCI國際醫院評鑑這兩個出發點與目的完全不同的系統之間，可以依然調適得宜與時俱進。

台灣的醫院評鑑制度應該往何處去？

這些時日以來，各界對於現行的醫院評鑑制度紛紛提出了不同的改進意見，包括醫院評鑑與健保支付脫鉤，以及廢除中央機關辦理醫院評鑑回歸縣市醫院督考等等。不過令人失望的是，日前現任衛福部長蔣丙煌在立法院，面對林靜儀委員質詢關於是否暫緩現行醫院評鑑時，卻以斬釘截鐵的「不可以」作為答覆。

所以，要回答這個問題之前，要面對的是「醫院評鑑制度改革是不是一個可以討論的議題」的這個問題。

當蔣丙煌部長公開回答「不可以」的同時，也就間接證實了現行醫院評鑑制度背後所牽涉的各方利益糾葛有多麼複雜，幾乎是等同於當年對於核四應不應該停建的討論爭議。

如果一個公共政策議題是不能就現有的既存事實來面對討論的時候，解決問題的第一步就很難跨得出去。正如醫療崩毀喊了這麼多年，相關的現況事實已經一再重演，但是政府官員在公開場合依然引經據典地高喊台灣健保醫療世界首屈一指，就註定了現況繼續沈淪的輪迴。

儘管如此，在新國會與新政府上任之際，吾人仍誠摯呼籲，將現有的各項醫院評鑑資格展延一年，並暫停醫策會醫院評鑑。除了靜待新政府徵詢各方意見與各方充分討論後，對現行醫策會架構與醫院評鑑角色凝聚共識重新定位之外，並藉此將醫學中心評鑑年與總統大選年脫鉤。不論未來政黨如何輪替，都減少政權交接之際，各種相關干擾因素產生之機會。

至少第一步，讓醫院評鑑不再淪為政治算計與權力分贓的工具，也讓每一次總統大選後的新衛福部團隊，有一年的時間得以緩衝調整修正現有的醫院評鑑制度，各方也更有得以理性討論的空間。