當身邊出現「怪怪的人」,除了就醫,我們可以有更好的作法嗎?

當身邊出現「怪怪的人」,除了就醫,我們可以有更好的作法嗎?
Photo Credit: Corbis/達志影像
我們想讓你知道的是

台灣的社會需要找到能夠從集體傷痛中修復的能力。而用正確的方式去處理精神或心理議題,真正地投入資源去面對問題,將是我們能否自我修復的關鍵指標。

從小燈泡的不幸之後,台灣的多數人想必陷入不安與憤怒之中。對於許多人來說,這樣的悲劇真的令人無法理解,也深感台灣社會的變遷是否已超出我們想像太多了。

在這件事情發生後的隔天,小燈泡的媽媽談到希望用「教育」讓這樣的人消失於社會,而我們的社會也都陷於檢討之中。這幾天柯文哲市長也提出要里長辦更多活動,好讓社區裡那些「怪怪的人」能夠現身,讓這樣的人能夠顯現於社會體制的雷達中,以防他們做出任何傷害人的事情。顯然,對於我們來說,如何在未來預防任何類似的事件,更是我們所關心、在意的,而想必多數人都同意,積極預防才能夠減少這樣的慘劇再次發生。

既然預防很重要,那現階段我們做得如何呢?在一個高度發展的社會下,這樣的內容足夠嗎?了解我們現階段會如何預防這類事件,以及我們要預防的對象到底又是誰,是我們回答這類問題的根本。而唯有回答過去的預防做得如何、教育做得如何、社會針對心理議題所建構的制度做得如何,才是我們得以回答「為什麼這類事情不斷出現」的根本原因。

首先,我想要談談我們預防的對象到底是誰。如果從現象來判斷,多起殺害兒童案件的嫌犯,在表述上與實際的講話上,都顯現出精神狀態的不穩定,而隨後這些嫌犯多被判別成精神障礙的個案。即便是那些冷靜殺害捷運乘客的人,或是憤怒之下瘋狂殺害女友的人,我們也常常把其認定在一種心理與人格上的違常,因此,心理問題與精神議題,依然是這些犯罪個案最核心的問題之一,當然這也就反映出為什麼我們會連帶檢討這些人的家庭與過往環境。

根據過往的研究顯示,一個人當下的人格與心理狀態表現,或多或少會受到過往家庭互動經驗與成長背景的影響。如果要尋找責任,這些過往事物必然是很重要的,但也不會是唯一的因素,因為人生活的全貌不只有家庭,必然會與社會接軌。而社會的資源如何回應他們,也將影響著這類人生命的發展,與是否會出現暴力行為的可能。

顯然,我們要預防的是人的心理狀態,預防人走向極端的病態,而展現出病態的暴力與傷害行為。在這個目標明確後,我們就可以回頭討論該如何預防,或是現階段的預防措施到底做得如何;我們現階段對於所謂「怪怪的人」該怎麼辦?會怎麼做?如何讓這些人被發現後,社會有能力與力量去消彌可能發生的暴力?以及給予這些人一條更好、更理想的生命道路?或是單純地讓他們的生活稍微好過一些,而不會隨時處在失去控制的邊緣。

事實上,每個人都有機會發瘋,而我們的社會是否已準備好讓一個「發瘋」的人避免因瘋狂而產生暴力,讓他能夠在自己的不適應下,依然安定地生存於社會之中呢?如果你去問相關的職業工作者(精神科醫師、社會工作者、臨床心理師、公衛護理師等),你會發現,答案會比你想像中的空洞許多。

我們的社會其實在這方面做得很差,甚至毫無策略可言。為什麼這麼說呢?因為當你從一個心理調適困難者的角度來看,就會發現問題所在。你可以考量以下的流程:

  1. 有一個人的精神狀態開始產生不穩定。
  2. 身邊的人或社區的人發現了這件事情。
  3. 在組織裡或社區裡的人會開始標籤化這樣的人,然後尋找解決方案。
  4. 要求就醫,或個人因為觸犯危害他人的風險,而被強制就醫。
  5. 就醫或強制就醫後,個案走向康復的道路,或是沒有。
  6. 個案開始使用藥物,並且在一定期間內於醫療院所內治療,進行以藥物為主、心理與職業復健為輔的醫療處遇(intervention)模式。
  7. 個案可能轉送長期照顧的精神醫療院所(如果有資源輔助,或家人可以負擔的話),或是離開醫療院所,進入社區型的復健單位;又或是回到自己的居所。
  8. 如果在慢性的精神醫療院所,個案會長期被關在醫院之內;如果進入社區型復健單位,將以職業功能附件為主;回到居所將倚賴家人給予一段時間的照顧。
  9. 個案需要對醫療介入有高度的順從,才能持續協助自己在精神狀態上穩定;但對於多數個案而言,長時間的順從醫療處遇是很困難的。
  10. 個案可能因為生活環境中的壓力、過往人際狀態、家庭互動模式等等,繼續累積相關調適上的壓力。
  11. 如果過度承受壓力後,個案可能再次出現精神不穩的狀態。
  12. 個案重新進入上述的循環之中。

如果你覺得這樣做就夠了,那顯然社會所形塑的框架,已經蒙蔽了我們對於心理健康照顧可能性的想像。許多我們社會中的現實是,我們有地方社區的個案管理員,或是基層員警,但很少發揮作用。即便我們知道這些在精神上可能處於不穩的個案,存在於社區的各個角落,但我們依然沒有積極的介入方案。多數時間我們只能放任這一切,消極等待有天個案情緒爆炸了,做了不被允許的事情後,我們就有理由讓他強制就醫,或是將轉送到另一個地方。

但就算如此,過了一段時間,個案穩定後,依然會回到社區。而在同樣的心智條件下,面對相同的環境壓力,他們依然會在未來的日子中再度爆發。這樣的生活就像不斷循環一樣,社會機制的冷漠與袖手旁觀,讓這樣的事情一再發生。或許今天是殺了人,讓社會注意到了,但更多時候是對家人、或其他非家人的暴力(只是受傷,還非導致死亡)。

由於精神狀態的脆弱,個案很容易因為單純的壓力而產生不適的回應,而再次讓自己的精神狀態進入不穩,甚至產生極端暴力性的解決手段。

在上述的流程之中,可以發現社會所能有的解決方案,從步驟3以後就是真空狀態。我們的照顧很單一化,也只有很簡單的醫療處遇模式。我們過度依賴藥物作為穩定精神狀態的手段,但卻忽略在個案精神狀態穩定後,還需要面對社會種種處境與議題。而那其實是非常心理層面的,它牽涉到許多個人的調適能力與技巧,並非藥物可以賦予(試想,你吃了感冒藥後,能夠讓你下一次比較不容易感冒嗎?如果你不想要那麼容易感冒,也許你會多運動、注意飲食來提升免疫力。)

即便是當我們發現身邊的人是一個「怪怪的人」,我們甚至無法想像得到有任何醫療院所以外的介入單位、或是策略可以協助這些人。社會上或許存在著許多精神復健單位,他們可以針對自己收進來的人盡到預防的責任;但未在這些單位內的個案,我們基本上是冷漠以待,毫無作為,甚至沒有建構任何資源,讓他們獲得適當的處遇與照顧,以預防因為精神狀態問題而導致的暴力事件。

社會不能只是列管這些人,然後不給予任何積極協助,卻又想像他們能在毫無後續教育與介入的狀況下,突然間找到人生之道,或是過去損傷的腦部突然產生了奇蹟式復原。這也顯現「教育」,或說適當的「介入」在我們社會中的匱乏與不被重視。從衛福部把心理健康與口腔衛生當成同一個單位(心理及口腔健康司),就可以知道政府有多不重視這件事情。

資源真空與斷裂,就算發現了「怪怪的人」,也依然無法改變什麼,因為大家會天真地以為送到醫院,或是讓他因為犯罪而坐牢就解決了。事實上不然。任何在適應上出現困難的人,都有一個歷程,當他要進入醫院後,許多問題其實都已經累積到無法一時解決的狀態。而進入醫院或監獄之中,個案離開這些機構後,只會用更脆弱的精神狀態去面對過去相同的壓力環境,而問題只會發生得越來越快,週期越來越短,越來越難控制。

Photo Credit:Jennifer Mathis@Flickr CC BY SA 2.0

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你可以試著回想看看,當你發現身邊的朋友怪怪的,好像需要一些協助時,你能想到用什麼方式幫他?答案通常是「不知道,或許應該去看醫生吧!」

不論任何型態的心理健康議題,適當的心理學服務都將扮演重要的預防角色。台灣社會應該花更多資源,建構服務網路,讓我們針對心理健康議題的服務模式能夠更多元,讓民眾能夠在面對令人恐懼的心理不穩定時,不會過度標籤化,採用歧視的方式對待。而是在面對相關狀況時,心中能浮現可以介入與照顧的資源以供利用,真正的預防才能夠落實。

真正的預防不會只是課程而已,而是穩定存在於社會中的服務型態。試著想像看看,在前述的步驟3以後,我們除了就醫,是否還可以有其他資源給予利用。以衛福部公佈的《全國心理健康促進與精神醫療服務資源手冊》為例,這裡面條列了台灣各地的相關醫療院所與處遇機構,像是電話簿一樣。這時問題就出現了:那你要選擇什麼?你在不知道某個人到底怎麼了的狀況下,你到底要如何做?

這就是所謂的真空,我們沒有服務模式的描述,以及如何建構以心理現象與狀態而對應的服務選擇,這也就導致我們最終就只想到把人送去醫院。而原因有兩層,第一、醫院是比較值得信賴的機構,第二、醫院可以利用健保,至少在這種狀況下比較省錢。

如果認為「資源」就是有很多機構,那我們顯然把預防這件事情想得太簡單了。預防需要針對各式服務模式深入拓展,讓每個個案都能找到適合、不同進行節奏、介入深度,以及處理不同議題的對應策略。

所以,什麼樣的服務可以作為未來預防上的教育與介入使用,下面將以思覺失調相關現象為例。(這些暴力與殺害他人的個案,或多或少都展現了思覺失調現象。至於什麼是思覺失調,大家可以google一下。)

對於這樣的個案,除了藥物處遇以外,最核心需要介入與治療的心理狀態,就是個案對自身問題的洞察(insight),也就是我們希望當個人面對思覺失調的心理狀態時,能夠維持或發展出辨識問題的能力。唯有奠基在這樣的自我意識上,我們才能夠進一步地協助個案去遵循醫療處遇,持續維持自己的身心健康,以及要求自己透過教育或介入,讓自己的內心狀態越來越穩定與強壯。

而針對個人問題的洞察,我們可以提供許多具有實證基礎的處遇方案,作為教育與介入的基礎,例如:

後設認知訓練(metacognition training)

以課程的形式,持續地透過練習,協助個案在思覺失調的心理狀態下,進行自我覺察的訓練。例如改善個案在歸咎事情原因的偏執狀態、或是協助個案在面對事情時,避免輕率地下結論、強化個案挑戰自己固執的信念,並且嘗試自我改變、提升個案的自尊與調整情緒的能力、提升個案瞭解別人心智狀態的能力,強化同理心。

簡單來說,對於思覺失調的個案,常以偏執看待自己的世界,而後設認知訓練是希望在個案的心中,放下一點點自我懷疑的種子,讓他們在偏執的信念中,慢慢透過自我修正去調適自己的心態,而更有利個案與醫療處遇配合,參與職業訓練,與心理服務團隊共享決策,共同有修復自己的內在目標。

社會認知與互動訓練(Social cognition and interaction training)

這是希望針對思覺失調的人普遍脫離社區、以及在社交技巧上的不足進行訓練,透過提升個人瞭解別人心智狀態的能力,改善理解自己與別人情緒的能力,以及實際改善社交互動時的方法與節奏,讓個案能夠更穩定地參與社區或復健機構的事務,並在人際互動上用更健康與穩定的方式去面對。

相關訓練希望可以改善思覺失調者閱讀人際互動訊息、理解別人內心狀態,用比較不偏執而中性的方式,去讀取人際互動之間的口語訊息,減少因人際互動的偏執想法與思維狀態,所帶給個人心理上的壓力。

接納與承諾治療、辯證行為治療等認知行為治療的團體訓練課程

相關治療可以團體與教育訓練的模式進行,透過一系列的單元訓練,提升個案面對自身狀況、內在經驗時的因應方式;並且透過自我覺察的訓練、人際互動的訓練與練習、調節自我情緒的訓練等等,讓個案持續提升洞察自身狀態、面對自身狀態的動機,並且用比較接納自己的方式去看待自己的處境,提升順從醫療處遇以及相關復建的歷程。

傳統社交技巧訓練或家庭介入

相關課程規劃持續地介入個人社交技巧的提升,例如改善表達用語的能力,肢體語言的運用、解讀別人話語的能力,讓個案用更有效的方式與別人互動;而針對家庭氣氛的介入,也可以進一步改善思覺失調家庭常見的高度批評狀態、較容易互相產生敵意、或是過度涉入對方生活的狀態。透過持續性的訓練與介入,讓個案與其家庭能在有社會支持的狀態下,持續進入改變的康復路徑。

以上這些作為,也許很難在台灣的社會精神或心理資源中看到。而這些教育與預防模式,可以稱為是一種消費者導向模式(可以參考類似《生命中的關鍵決定》一書)。在社會資源的建構上,我們應該更強調從消費者的觀點(這裡指思覺失調的相關個案)出發,去瞭解如何整合他們的觀點(價值觀與目標),用他們的角度讓他們重新融入健康照顧系統,或是更完善的社區介入體系中。

而這也許也能回應要如何讓社區中「怪怪的人」參與社區里民活動,並幫助他們穩定地走上康復之路。介入方案的目標在於,讓我們可以持續追蹤與影響這些隱身於社會的人,讓他們遠離暴力思維的影響,並且在生活中維持健康與穩定,甚至追求自己的幸福。或許他們會被許多人貼上失敗者的標籤,但有效處遇這些失敗者,給予適當的機會,或許是一個社會是否成熟的關鍵指標。

好的介入方案與處遇,將能夠幫助早期適應社會不良的人,在惡性循環的開頭就有效地獲得好的處理。就算極端變態與違常的人,在這些狀態的開端,都有脆弱的階段,這便是最需要支持與協助的時候,而心理學介入方案就是在這樣的時機介入。但可惜的是,我們的社會一直缺乏資源去建構這樣的服務,而社會與政府也長期忽視這樣的問題與挑戰。

早在10多年前,我就參與過早期的衛福部減害計畫。為了提升服務的面向,當時的衛生署邀請了澳洲與美國專家,引進動機式晤談的概念(一種心理治療與處遇的方法,可以提升個人洞察自身問題,並強化改變動機的互動服務模式),作為打造社區資源的基礎。但這樣的照顧模式或社區的外展服務模式,對於依賴醫療機構的台灣社會,簡直是天方夜譚;而這樣的服務模式,當然在台灣的藥酒癮服務中也逐漸缺席了。單調與缺乏資源的服務,也讓台灣許多相關心理健康照顧變得消極,且抱持只求「沒出事就好」的心態。

再回頭想想小燈泡這個案例,兇嫌在他的人生中有多少機會是我們能夠介入,而讓他人生的方向稍加轉彎的?年幼時在學校裡的交友與適應,出了社會後對社會生活的適應,開始使用藥物時的積極藥物戒癮,過度用藥後的適當復健與追蹤管理⋯⋯甚至回溯他的生活中,如果家庭關係是他變成如此的關鍵,那在到達33歲的年紀之前,我們有多少機會可以介入他的家庭,讓他的家庭與他本人學習一個良性的互動方式,讓他能夠調適家庭所帶來的困難與衝突?

其實在他犯案之前,我們有太多機會可以介入與預防,但目前的社會沒有資源,也不重視這一切,只有很少數的人在推動著這些處遇方案,更別說大眾一直誤以為藥物能解決問題。我們需要的不只是藥物處遇方案,也更需要其他多元、積極的教育與介入方案,讓個案在復原的道路上有更多選擇,而身邊想要幫忙的人有更多資源可選擇、利用。

台灣的社會需要找到能夠從集體傷痛中修復的能力。而用正確的方式去處理精神或心理議題,真正地投入資源去面對問題,將是我們能否自我修復的關鍵指標。

責任編輯:闕士淵
核稿編輯:楊之瑜