醫院都靠藥價差A錢?拜託,始作俑者根本就是健保局

醫院都靠藥價差A錢?拜託,始作俑者根本就是健保局
Jamie @Flickr CC BY 2.0

我們想讓你知道的是

聽到藥價差,就覺得是醫生亂開藥、想趁機賺一筆?但在批評之前,你可知道藥價差的始作俑者,就是健保局?

文:劉育志,是外科醫師,也是網路宅男

「呷飯配電視」是非常普遍的現象。這天當我在餐館裡呼嚕呼嚕吃著麵條時,隔壁桌有幾位老先生一邊盯著電視新聞,一邊高談闊論。

「你看看,多離譜啊,一年幾百億的藥價差,怪不得醫生都這麼愛開藥。」

「對啊,每次都恐嚇我,說什麼血糖不好好控制就會如何如何,其實根本就只是想多開一點藥,多撈一些藥價差吧。」

「沒錯,就是有這些人在貪,怪不得保費越繳越多,健保卻一直在喊窮。」

聽到「藥價黑洞」時,民眾總會義憤填膺,因為在媒體的渲染之下,大家都相信自己是被當成冤大頭的受害者,而醫事人員則被視為趁人之危趁火打劫的頭號罪犯,每一年皆貪婪卑劣地從民眾身上「吸血」數百億元。

其實,在大張旗鼓口誅筆伐之前,我們該先揭開表象底下的荒謬。 首先,藥價差的始作俑者正是健保署。 我們要曉得,支付藥費有兩種方法,一種是依照各家醫院的進藥成本來支付,你進五元健保就付五元,你進八元健保就付八元,畢竟醫院規模不同,進藥成本也不會相同。這種方法就不會出現任何「藥價差」,醫院也不需要跟藥商殺價。

另一種方法是訂出每項藥物的「健保價」,無論醫院進藥成本多少皆用「均一價」給付,你進五元健保付十元,你進八元健保同樣付十元。這時候就會出現不同程度的「藥價差」。

健保署選擇訂出「健保價」的用意即是希望把藥價差當成誘因,鼓勵醫院積極與藥商談判殺價,以取得較便宜的價格。爾後健保署再依據各家醫院取得同樣藥物的平均價格來訂出各個藥物的「健保價」。這種以逸待勞的策略很類似「飢餓遊戲」,因為藥商為了搶生意便會削價競爭,而健保署便靠這個方法一再調降「健保價」。

簡而言之,「藥價差」便是健保署「借大刀砍藥商」的手段,而且也已經成功地取得了堪稱全世界最便宜的藥價,從省錢的觀點來看,老百姓根本是實質受益人。

再來,要評論「藥價黑洞」前,務必搞清楚「總額支付制度」。從2002年開始,健保全面實施「總額支付制度」,也就是在每一年的年底訂出下一年度包含藥費在內的所有醫療費用。舉例來說,假設今年的總額被訂為1,000億元,那到了年底結算時,無論總申報點數是1,500億點或2,000億點,健保署都只需要支付1,000億元。不管是遭遇大氣爆、爆發大流感或風災大水淹,不管這些意外衍生出多少醫療支出,健保署皆不需要額外支付任何一毛錢。

只要看過醫院的收據便會發現,醫療費用不是以「新台幣」計價,而是以「點數」來計算。所謂的「點數」類似遊藝場裡使用的「代幣」,但是「健保代幣」的真實價值通常都小於一元,且會越來越低,這種作法等於是強迫醫事人員自行吸收超出總額的醫療費用。

認識總額制度之後,你可以仔細想想看,既然藥費與手術費、診察費、檢查費、護理費等零零總總的醫療費用全都包含在總額裡頭,那麼當藥費增加時,究竟是誰佔了便宜?誰又吃了大虧?

大家都直覺地認為,醫師期待藉由墊高藥價來牟利,事實上正好相反。在總額制度下,藥費的增加,必然排擠診察、處置、治療等費用,使「健保代幣」的價值持續走貶。「墊高藥價」的作法等同是「閹割診療費」,所以醫師並不會因為墊高藥價而獲利。

至於以為自己是受害者的民眾,更完全沒有因為藥價高低而蒙受損失,畢竟健保署每一年都只會支付固定的總額,多出來的藥費與醫療費用其實是由醫事人員自行吸收,保費並不會因此增加。 「消弭藥價黑洞可以省下幾百億元,就能改善健保財務」這種深得民心的論調,根本只是徹頭徹尾的裝腔作勢。

看到這裡,你應該就能明白,醫師並非藥價差的主謀,既無法靠藥價差牟利,還會因為藥價差而受害。炒作「藥價黑洞」這個話題,挑起群眾對於醫師的怨懟,除了轉移焦點之外,實在沒有任何幫助,而且這種做法的本質上跟中世紀獵殺女巫非常類似,皆是冠上一個「莫須有」的罪名,然後公然羞辱鬥臭。 對官署而言,「總額支付」早就是穩賺不賠的終極法寶,這幾年下來,健保署靠這個法寶,已經理直氣壯地「賴掉」了數千億醫療費用,何苦還要放任這種顛倒是非的言論流竄,甚至推波助瀾地利用輿論抹黑醫事人員。

在總額制度下搬弄藥價,就如同「朝三暮四,朝四暮三」的寓言故事一般,明眼人都瞧得出破綻,只有傻楞楞的猴子會因為這樣而暴跳如雷或喜上眉梢啊。

書籍介紹

《手術刀下的年代 被鋒利解剖的醫病關係》,凱特文化

作者:劉育志

醫療殘忍嗎?很多時候它不過是條不歸路,讓人進退維谷,騎虎難下。然而相信有那麼一天,我們都將學會,永生並非醫療的目的,圓滿才是。

沒有人願意成為醫療錯誤的受害者!

逾2000萬人次閱覽的「外科失樂園」版主──劉育志,最深刻尖銳的醫療時事紀實。以筆鋒劃開社會潛在的患部,剖析所有被視而不見的病灶或創口,透過白色巨塔裡每日生死交關的悲喜劇,重新組織醫病之間的正確溝通關係。

列印

責任編輯:鄒琪
核稿編輯:楊之瑜


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【影音】整理數十萬張空拍影像,就像一場馬拉松:看見・齊柏林基金會「數位典藏」計畫

【影音】整理數十萬張空拍影像,就像一場馬拉松:看見・齊柏林基金會「數位典藏」計畫
Photo Credit:TNL Brand Studio

我們想讓你知道的是

「透過影像為環境發聲」是齊柏林畢生在做的事,也是看見・齊柏林基金會要接力做下去的事。打造一座把台灣存起來的影像資料庫,讓齊柏林留下的影像資產得以傳承世代,「數位典藏」計畫需要你我一同支持響應。

2017年,《看見台灣》的導演齊柏林匆匆離開這個世界,留下無數珍貴空拍影像資產;這些跨越1990年代到2017年、長達25年台灣自然與人文地景變遷的真實紀錄,不只保留了台灣之美,更在學術研究、環保倡議和環境教育上有著無可取代的價值。然而,龐大的影像素材需要經過「數位典藏」才能被有效應用,因此「看見・齊柏林基金會」成立的初衷,就是為了承接數位典藏的使命,讓齊導畢生的心血,能夠世代傳承,發揮永續的影響力。經過兩年的摸索,基金會最終研擬出最合適的數位典藏計畫,不只將齊導作品數位化、分類歸檔,更要建置線上影像資料庫,並將繼續記錄台灣的使命傳承下去。

根據看見・齊柏林基金會統計,齊柏林導演在空中拍攝超過2500小時所累積的影像,約為10萬張空拍底片、50萬張數位照片,上千小時的空拍影片;要為如此龐大的影像資料建檔與整理,勢必耗費許多金錢、時間與人力。不過,只要能集結眾人之力,這一場數位典藏人員及專業志工接力的馬拉松,將會是美麗而撼動人心的一段旅程。

「數位典藏」做什麼?

數位典藏(digital archive),意思是將有保存價值的實體或非實體資料,透過數位化(諸如攝影、掃描、影音拍攝、全文輸入等)與加上屬性資料等詮釋資料(Metadata),建立數位檔案的形式,作為永久保管儲存。

而看見・齊柏林基金會的數位典藏計畫可分為三大工作線,分別為:

  • 傳統底片組:挑選底片→掃描成數位檔案→建立屬性資料→歸檔
  • 數位照片組:挑選照片→建立屬性資料→歸檔
  • 空拍影片組:挑選影片→建立屬性資料→歸檔

除了要將齊導留下來的影像作品數位化歸檔,數位典藏計畫還包括改版建置「iTaiwan8影像資料庫」,也就是建設完整的線上影像資料庫系統,讓齊導作品更便於靈活運用,也能讓更多世人看見。

飛行2500小時累積的空拍影像,怎麼整理?

  • 整理底片/數位掃描

數位典藏組專員詹宇雯的工作,是負責整理傳統底片。即便存放在防潮櫃中,傳統底片仍面臨逐漸老化褪色的壓力,需要與時間賽跑進行數位化保存;然而大多未經篩選的10萬張底片,有些因為直升機震動導致些微的畫面模糊,也有因飛行路線連續較重複的地景構圖,而詹宇雯的其中一項任務,就是拿著放大鏡一一檢視精挑,並標註定位和勘誤照片資訊。

「整理底片最常發生的問題就是人工出錯,因為以前留下的資料可能是齊導或其他志工整理出來、用手寫的,貼紙可能貼錯或資料寫錯。」詹宇雯說起某次經驗,當時有一張台北車站的照片被貼了很多年份,為了找出正確年份,她試圖辨識照片裡招牌跑馬燈上的氣溫、股市市值等資料,交叉比對推斷出正確年份。雖然偶有這種偵探辦案一樣的趣事,但大多數時候是耗費專注度與眼力的過程。

完成底片挑選的階段,接著進到底片掃描數位化。然而,這步驟並不容易,除了整體的影像品質控制與檔案管理,齊柏林導演留下的底片最遠距今至少11年,老化褪色的底片容易出現色彩偏誤,須進行色彩還原,再修掉畫面上的髒點、存成解析度高的數位影像才算完成。

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Photo Credit:TNL Brand Studio
整理傳統底片的過程,必須拿著放大鏡一一檢視精挑,標註定位和勘誤照片資訊。
  • 建立屬性資料

所謂「建立屬性資料」,其實就是為影像添增各種描述紀錄的資訊,有了這些資訊,龐大的影像資料才能被有效率的搜尋、管理。數位典藏組副組長陳宣穎表示,以齊導拍攝的影像為例,包含:拍攝主題、地點及詮釋地景的關鍵字都屬於此範疇;而其中投入最多時間的便是「定位」和「建立關鍵字」這兩項任務。

「定位」指的是找出拍攝主體所在地點和座標,有時可透過既有的飛行軌跡紀錄來推測,但更多時候是在沒有軌跡紀錄的狀態下,憑藉地理知識及照片上的蛛絲馬跡判讀位置。如果影像拍攝年代久遠,或是地景變化很大,就需要運用更多歷史圖資或佐證資料去搜索、推論。

「我們要一張一張照片判讀,建立屬性資料。像是早期的傳統相機沒有定位功能,常常看到照片中只有一大片山稜線,此時我們就要仔細比對地圖、衛星影像,想辦法查找,盡可能貼近正確。」陳宣穎說。

「建立關鍵字」看起來似乎相對輕鬆,然而事實上,光是決定有哪些關鍵字可以使用,就是一門功夫。第一步必須辨認影像中的景物,例如一塊農田種植的是什麼作物,就必須蒐集其他資料輔助判斷;其次,由於空拍照片尺度不一,在畫面中佔比多大的景物需要設立關鍵字,也需要經過討論訂定規則;最後,還必須從使用者的角度思考,依據一般人的搜尋習慣設立關鍵字。

因此,在建立屬性資料的過程中,看見・齊柏林基金會也特別諮詢多位專家,共同研究規劃出適合台灣空中影像的關鍵字建置邏輯,並以此基礎進行分門別類、校正檢核,確保影像被妥善歸納及運用。

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Photo Credit:TNL Brand Studio
建立屬性資料時需要大量對比地圖,並依照訂定好的規則建立屬性資料,使歸納邏輯一致。
  • 影音資料典藏

相較於照片整理,動態影片的典藏工程更為多元複雜。首先,要針對近千小時空拍影片進行盤點,接著進行特殊格式轉檔與備份,再逐步建立邏輯編碼、標示檔案管理方式,以推動後續屬性資料建立。

「影片整理最大的兩個挑戰,其一是影片內容橫跨的範圍很大,導演可能是台中起飛、屏東降落,因此要去判斷每個影片節點的地景定位;其二是飛機上升的垂直範圍很大、晃動又劇烈,有時候會遇到『果凍效應1』致使內容失真。」影音製作組專員鄭宇程說明,由於各時期的影片拍帶檔案格式、影像內容品質、影片時長都不同,大大增加了管理建檔難度。

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Photo Credit:TNL Brand Studio
影音資料的典藏,需要讀取大量的檔案,逐格檢視、分段建立屬性資料、調色等。

加入數位典藏的馬拉松,傳承接棒台灣之美

從一步步定義操作流程、統一色彩管理語言、購置影像處理設備等,到培訓志工與實習生、讓人力支援一步到位、避免巨量資料的協作過程中出現錯誤,都是數位典藏計畫的範疇。多元內容創意部副總監王俐文表示,「數位典藏」四個字說來簡單,但過程繁複龐雜,需要所有人一致的專注、耐心、細心、以及熱忱。

「iTaiwan8影像資料庫」作為看見・齊柏林基金會數位典藏計畫的目標之一,改版上線只是第一步,接下來除了完成龐大影像資料的典藏,更大的挑戰是要繼續記錄台灣,讓影像不會只停留在2017年。

「透過影像為環境發聲」是齊導畢生在做的事,也是基金會要接力做下去的事。而數位典藏計畫,就是齊導生命的延續,也是基金會動力的源頭。要打造一座把台灣存起來的影像資料庫並不容易,看見・齊柏林基金會亟需各界的支持,共同建置屬於台灣最美的影像資料庫。讓我們一起守護齊柏林留下的影像資產,讓土地脈動的珍貴影像得以傳承世代,發揮更多價值。

捐款支持看見・齊柏林基金會,透過影像為環境發聲


註1:果凍效應(rolling shutter)是數位相機CMOS感光元件的一種效應,當使用電子快門來拍攝高速移動的物件時,原本垂直的物件拍攝出的畫面卻為傾斜甚至變形。(資料來源:維基百科)


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