醫院都靠藥價差A錢？拜託，始作俑者根本就是健保局

文：劉育志，是外科醫師，也是網路宅男

「呷飯配電視」是非常普遍的現象。這天當我在餐館裡呼嚕呼嚕吃著麵條時，隔壁桌有幾位老先生一邊盯著電視新聞，一邊高談闊論。

「你看看，多離譜啊，一年幾百億的藥價差，怪不得醫生都這麼愛開藥。」

「對啊，每次都恐嚇我，說什麼血糖不好好控制就會如何如何，其實根本就只是想多開一點藥，多撈一些藥價差吧。」

「沒錯，就是有這些人在貪，怪不得保費越繳越多，健保卻一直在喊窮。」

聽到「藥價黑洞」時，民眾總會義憤填膺，因為在媒體的渲染之下，大家都相信自己是被當成冤大頭的受害者，而醫事人員則被視為趁人之危趁火打劫的頭號罪犯，每一年皆貪婪卑劣地從民眾身上「吸血」數百億元。

其實，在大張旗鼓口誅筆伐之前，我們該先揭開表象底下的荒謬。 首先，藥價差的始作俑者正是健保署。 我們要曉得，支付藥費有兩種方法，一種是依照各家醫院的進藥成本來支付，你進五元健保就付五元，你進八元健保就付八元，畢竟醫院規模不同，進藥成本也不會相同。這種方法就不會出現任何「藥價差」，醫院也不需要跟藥商殺價。

另一種方法是訂出每項藥物的「健保價」，無論醫院進藥成本多少皆用「均一價」給付，你進五元健保付十元，你進八元健保同樣付十元。這時候就會出現不同程度的「藥價差」。

健保署選擇訂出「健保價」的用意即是希望把藥價差當成誘因，鼓勵醫院積極與藥商談判殺價，以取得較便宜的價格。爾後健保署再依據各家醫院取得同樣藥物的平均價格來訂出各個藥物的「健保價」。這種以逸待勞的策略很類似「飢餓遊戲」，因為藥商為了搶生意便會削價競爭，而健保署便靠這個方法一再調降「健保價」。

簡而言之，「藥價差」便是健保署「借大刀砍藥商」的手段，而且也已經成功地取得了堪稱全世界最便宜的藥價，從省錢的觀點來看，老百姓根本是實質受益人。

再來，要評論「藥價黑洞」前，務必搞清楚「總額支付制度」。從2002年開始，健保全面實施「總額支付制度」，也就是在每一年的年底訂出下一年度包含藥費在內的所有醫療費用。舉例來說，假設今年的總額被訂為1,000億元，那到了年底結算時，無論總申報點數是1,500億點或2,000億點，健保署都只需要支付1,000億元。不管是遭遇大氣爆、爆發大流感或風災大水淹，不管這些意外衍生出多少醫療支出，健保署皆不需要額外支付任何一毛錢。

只要看過醫院的收據便會發現，醫療費用不是以「新台幣」計價，而是以「點數」來計算。所謂的「點數」類似遊藝場裡使用的「代幣」，但是「健保代幣」的真實價值通常都小於一元，且會越來越低，這種作法等於是強迫醫事人員自行吸收超出總額的醫療費用。

認識總額制度之後，你可以仔細想想看，既然藥費與手術費、診察費、檢查費、護理費等零零總總的醫療費用全都包含在總額裡頭，那麼當藥費增加時，究竟是誰佔了便宜？誰又吃了大虧？

大家都直覺地認為，醫師期待藉由墊高藥價來牟利，事實上正好相反。在總額制度下，藥費的增加，必然排擠診察、處置、治療等費用，使「健保代幣」的價值持續走貶。「墊高藥價」的作法等同是「閹割診療費」，所以醫師並不會因為墊高藥價而獲利。

至於以為自己是受害者的民眾，更完全沒有因為藥價高低而蒙受損失，畢竟健保署每一年都只會支付固定的總額，多出來的藥費與醫療費用其實是由醫事人員自行吸收，保費並不會因此增加。 「消弭藥價黑洞可以省下幾百億元，就能改善健保財務」這種深得民心的論調，根本只是徹頭徹尾的裝腔作勢。

看到這裡，你應該就能明白，醫師並非藥價差的主謀，既無法靠藥價差牟利，還會因為藥價差而受害。炒作「藥價黑洞」這個話題，挑起群眾對於醫師的怨懟，除了轉移焦點之外，實在沒有任何幫助，而且這種做法的本質上跟中世紀獵殺女巫非常類似，皆是冠上一個「莫須有」的罪名，然後公然羞辱鬥臭。 對官署而言，「總額支付」早就是穩賺不賠的終極法寶，這幾年下來，健保署靠這個法寶，已經理直氣壯地「賴掉」了數千億醫療費用，何苦還要放任這種顛倒是非的言論流竄，甚至推波助瀾地利用輿論抹黑醫事人員。

在總額制度下搬弄藥價，就如同「朝三暮四，朝四暮三」的寓言故事一般，明眼人都瞧得出破綻，只有傻楞楞的猴子會因為這樣而暴跳如雷或喜上眉梢啊。

書籍介紹

《手術刀下的年代 被鋒利解剖的醫病關係》，凱特文化

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作者：劉育志

醫療殘忍嗎？很多時候它不過是條不歸路，讓人進退維谷，騎虎難下。然而相信有那麼一天，我們都將學會，永生並非醫療的目的，圓滿才是。

沒有人願意成為醫療錯誤的受害者！

逾2000萬人次閱覽的「外科失樂園」版主──劉育志，最深刻尖銳的醫療時事紀實。以筆鋒劃開社會潛在的患部，剖析所有被視而不見的病灶或創口，透過白色巨塔裡每日生死交關的悲喜劇，重新組織醫病之間的正確溝通關係。

責任編輯：鄒琪
核稿編輯：楊之瑜