「查維茲主義」末日?委內瑞拉政經崩潰,反對黨領袖請求軍隊政變

「查維茲主義」末日?委內瑞拉政經崩潰,反對黨領袖請求軍隊政變
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委內瑞拉政府將在幾個月內面臨債務違約的問題。卡拉卡斯的某些地區,排隊搶食物的緊張已經升高成為槍戰。

Ian Dey 卡拉卡斯報導|《週日泰晤士報》
翻譯:觀念座標

亞曼達・艾斯皮諾莎(Amanda Espinoza)餵奶時,一隻蚊子在她頭邊飛來飛去。在卡拉卡斯人民診所(Clinica Popular de Catia)的擁擠產後休息室裡,沒有床,甚至連多餘的椅子都沒有。

21歲的亞曼達必須站著餵奶,看著她餵奶的,還有其他五位產婦。艾斯皮諾莎說:「我很痛,我做的是剖腹手術,到處都在痛,但我們沒有辦法都坐下來。只有四個人可以坐,因為只有四張椅子。」

此時是早上八點半。剛剛生產完的婦女只獲得一小塊餅乾,一點點果汁當早餐。她們也都沒睡好。冷氣壞了。衛生棉不夠,護士在醫生術前消毒洗手的水槽裡清洗用過的衛生棉,回收再利用。

然而無精打采的醫護人員知道,這裡已經不錯了,在卡拉卡斯這個三百萬人口的大城市裡,每家醫院的情況都差不多。

一位年輕的醫生說:「假如我們開始談委內瑞拉的公衛系統,唯一能做的事,只有哭而已。我們的設備老舊,治療器材短缺,藥品闕如。」

委內瑞拉目前已經瀕臨政治動亂邊緣,總統馬杜洛(Nicolas Maduro)宣布國家進入緊急狀態,開始調兵遣將,打算鎮暴。另一方面,委國政府多年惡搞經濟的結果,使得委國的醫療系統每下愈況。

委內瑞拉政經崩潰:人民買不到食糧、總統囚禁食品商老闆、展開大批鎮壓

嬰兒死亡率節節升高。根據政府的統計,去年,不到滿月就夭折的嬰兒比例是2%,這代表著三年內嬰兒死亡率增加了一百倍。同一時期,生產中死亡的母親增加了五分之一。

查維茲(Hugo Chávez)總統任內,委內瑞拉開始進行「二十一世紀的社會主義」實驗,獲得全世界左翼意見領袖的讚揚——包括英國工黨黨魁柯賓(Jeremy Corbyn)在內。

支撐他實驗的,是石油:委內瑞拉有全世界最大的原油儲備,一直到最近都是拉丁美洲最有錢的國家。然而,查維茲政府在原油一桶一百美金的時候,都已經入不敷出,現在原油價格一桶不到五十美金,委國已經破產。

委內瑞拉看病不用錢,這讓查維茲得到國際的掌聲,也是他誇誇其談的成就。但是現在,這套公衛系統已經處於崩潰的狀態。非常簡單的醫療器材——像導管——根本找不到。病人的家屬,必須每天奔走於各個藥房,尋找癌症、心臟病的藥品。

卡提亞診所的羅德里格茲(Hector Rodriguez)醫生表示:「現在最簡單的症狀都會致死。前幾天我才眼睜睜地看一位病人死在我面前,因為我沒有治療氣喘的藥物。」

「那只是一種打開病人咽喉呼吸道的基本藥品,全世界的救護車裡幾乎都找得到。但我束手無策。然後我還必須通知他的家屬。」

羅德里格茲5年前從醫學院畢業。跟他同班的153位同學,只有23人留在委內瑞拉,其他人早就去其他國家求取更好的前程。

委國政府仍然從古巴、海地、一些非洲國家進口醫生,但羅德里格茲說,許多新來的醫生連畢業證書都拿不出來。

雖然卡提亞診所有三間手術房,但能夠使用的只有一間。很多病人根本沒辦法收,常常被叫去別的醫院求診。

雖然如此,唯一一間手術房也沒有什麼手術設備,除了老舊的手術枱以外。手術室的地磚有裂縫,洗手槽骯髒,裝著醫療器具的櫃子不但已經生鏽,下面還有蟑螂亂爬。

羅德里格茲表示:「病人的生命似乎愈來愈廉價。我們無計可施,只能告訴全世界,我們什麼都沒有了。」

在卡拉卡斯的街頭,人們已經開始談「末日的開始」。日前,反對黨領袖昂里克・卡普利雷斯(Henrique Capriles)幾乎在公開請求軍隊發動政變。

卡普利雷斯說馬杜洛宣布緊急狀態是違憲的奪權。他說:「我們委內瑞拉人不會接受這道命令。要實施的話,他最好開始準備坦克跟戰鬥機。」

卡普利雷斯又說:「我要告訴軍隊:真理的一刻已經來臨,請決定你是要跟隨憲法,還是要跟隨馬杜洛。」

另一方面,馬杜洛正準備委內瑞拉史上最大的軍事演習,把軍隊調到「每一個策略地區」。

反政府的示威者在卡普利雷斯的鼓勵之下,上街頭示威,卻遭到催淚瓦斯攻擊。

Supporters of Venezuela's President Maduro attend a rally to celebrate the 206th anniversary of the Declaration of Independence, in Caracas
Photo Credit: Reuters/達志影像

過去兩年以來,民眾為了食物短缺、犯罪率太高、政府腐化屢屢上街頭抗議,形同家常便飯,然而最近的示威者似乎比從前更加憤怒與不平。

去年12月的選舉中,反對聯盟贏得了國會的多數席次,使得查維茲主義嚐到失敗的滋味。反對黨也啟動了一個法律的程序,要求罷黜總統,舉行公投。

然而,馬杜洛也不是省油的燈,他用層層的行政程序刁難,打算拖延公投的日期至明年1月10日,屆持,就算馬杜洛下台也沒有意義,因為他可以把剩下兩年的總統任期,利用法律漏洞,轉移給他的副總統伊斯圖里茲(Aristobulo Isturiz),讓查維茲的徒子徒孫繼續當權,直到2019年普選為止。

問題是,委內瑞拉可否撐那麼久?委國政府將在幾個月內面臨債務違約的問題。卡拉卡斯的某些地區,排隊搶食物的緊張已經升高成為槍戰。

即使是在卡拉卡斯最富裕的查考區(Chacao),購買最基本的東西都要花上好幾個小時。站在麵包店外排隊的61歲潘切可(William Pacheco)表示:「排隊買麵包大約是45分鐘到1小時。其他還有米、麵條、油、牛奶、咖啡,一天排下來大約是8到9個小時。」


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我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

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血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

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其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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