復航南港空難偵結 檢方:多項因素共同造成,宛如「瑞士乳酪理論」

復航南港空難偵結 檢方:多項因素共同造成,宛如「瑞士乳酪理論」
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我們想讓你知道的是

檢方以「瑞士乳酪理論」形容本案,意指本起空難的發生,其實是因人為誤判、元件故障、系統設計邏輯特殊等因素湊巧同時出現所致,就有如層層乳酪中正好有一組孔洞的組合可讓光線通過,並非單一因素所造成。

2015年2月於台北市南港區墜毀的復興航空班機空難,台北士林地檢署13日宣布偵結,認定機師疏失為肇事主因,飛機技術瑕疵及設計缺陷亦有影響。因兩位機師廖建宗、劉自忠已罹難,獲不起訴處份;復興航空董事長林明昇等11名公司要人,則因與該案無直接關聯,亦不起訴。

蘋果報導,2015年2月4日上午10時51分,復興航空GE235班機從松山機場起飛,當時顯示二號發動機正常燈號沒亮,廖、劉二人卻照常起飛,未依標準程序確認故障問題,反將正常的一號發動機推力降低後又熄火。根據駕駛艙內對話顯示,直到10時54分27秒,廖才驚覺並低呼:「油門收錯了!」

二人多次嘗試重新發動但均失敗,八秒後飛機失去動力,墜毀基隆河,墜毀前左機翼還擦撞行駛在環東大道的計程車,造成車上駕駛、乘客共兩人受傷,機上53名乘客、四名機組員,共43人死亡、14人受傷。顏姓傷者、李姓死者家屬及計程車司機認為興航教育訓練不足,控告董座林明昇等11人業務過失致死等罪;飛安會也同步調查失事原因,上月底做出最終調查報告。

飛安會認定,失事主因是發動機有瑕疵、復興機師教育訓練不足,無法應付引擎單機故障,聯合報導,檢方遂將調查方向鎖定「駕駛員因素」、「飛機適航性」兩大點著手。在適航性方面,檢方指出經送驗後,二號發動機AFU線路異常,導致訊號不良而自動順槳,二號發動機維修紀錄並無異常,但國內航空公司並無維修能力,不能因此認定復興疏失。

而廖建宗2011年8月16日執行GE506班機任務時,曾遇單引擎失效狀況,當時順利執行故障排除程序,並與正駕駛將飛機平安降落,檢方據此認為復興航空機師在完成公司內部訓練後,應有足夠能力排除飛機起飛後單引擎失效狀況。

自由報導,檢方也認定ATR飛機系統設計有瑕疵。飛機失速時,自動導航系統中的球形姿態儀會提示駕駛保持八度仰角上升,以防飛機撞上建築物,但此設計邏輯與一般挽救飛機下墜的做法相互矛盾。廖姓機師配合系統指示,未因應狀況變通,亦可能是原因之一。

自由報導,檢方最後以「瑞士乳酪理論」形容本案,意指本起空難的發生,其實是因人為誤判、元件故障、系統設計邏輯特殊等因素湊巧同時出現所致,就有如層層乳酪中正好有一組孔洞的組合可讓光線通過,並非單一因素所造成。

中央社報導,對此,復興航空表示,尊重司法調查結果,持續精進飛安,絕無懈怠。復興航空指出,空難事件後,復航嚴格遵循飛航相關法規,厲行機師「選、訓、考、用、汰」等程序嚴格落實。復航機師任用後,除年度適職複訓與考核,亦會固定與組員面談。

復興亦會促進飛安事件與風險資訊交流,提升機組員對狀況的察覺;機組員管理則強化組員績效考核與獎懲,對於違反SOP機師,透過技術審議會、紀律審議會雙重進行嚴格檢討,違紀嚴重者將不排除淘汰。

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【影音】整理數十萬張空拍影像,就像一場馬拉松:看見・齊柏林基金會「數位典藏」計畫

【影音】整理數十萬張空拍影像,就像一場馬拉松:看見・齊柏林基金會「數位典藏」計畫
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我們想讓你知道的是

「透過影像為環境發聲」是齊柏林畢生在做的事,也是看見・齊柏林基金會要接力做下去的事。打造一座把台灣存起來的影像資料庫,讓齊柏林留下的影像資產得以傳承世代,「數位典藏」計畫需要你我一同支持響應。

2017年,《看見台灣》的導演齊柏林匆匆離開這個世界,留下無數珍貴空拍影像資產;這些跨越1990年代到2017年、長達25年台灣自然與人文地景變遷的真實紀錄,不只保留了台灣之美,更在學術研究、環保倡議和環境教育上有著無可取代的價值。然而,龐大的影像素材需要經過「數位典藏」才能被有效應用,因此「看見・齊柏林基金會」成立的初衷,就是為了承接數位典藏的使命,讓齊導畢生的心血,能夠世代傳承,發揮永續的影響力。經過兩年的摸索,基金會最終研擬出最合適的數位典藏計畫,不只將齊導作品數位化、分類歸檔,更要建置線上影像資料庫,並將繼續記錄台灣的使命傳承下去。

根據看見・齊柏林基金會統計,齊柏林導演在空中拍攝超過2500小時所累積的影像,約為10萬張空拍底片、50萬張數位照片,上千小時的空拍影片;要為如此龐大的影像資料建檔與整理,勢必耗費許多金錢、時間與人力。不過,只要能集結眾人之力,這一場數位典藏人員及專業志工接力的馬拉松,將會是美麗而撼動人心的一段旅程。

「數位典藏」做什麼?

數位典藏(digital archive),意思是將有保存價值的實體或非實體資料,透過數位化(諸如攝影、掃描、影音拍攝、全文輸入等)與加上屬性資料等詮釋資料(Metadata),建立數位檔案的形式,作為永久保管儲存。

而看見・齊柏林基金會的數位典藏計畫可分為三大工作線,分別為:

  • 傳統底片組:挑選底片→掃描成數位檔案→建立屬性資料→歸檔
  • 數位照片組:挑選照片→建立屬性資料→歸檔
  • 空拍影片組:挑選影片→建立屬性資料→歸檔

除了要將齊導留下來的影像作品數位化歸檔,數位典藏計畫還包括改版建置「iTaiwan8影像資料庫」,也就是建設完整的線上影像資料庫系統,讓齊導作品更便於靈活運用,也能讓更多世人看見。

飛行2500小時累積的空拍影像,怎麼整理?

  • 整理底片/數位掃描

數位典藏組專員詹宇雯的工作,是負責整理傳統底片。即便存放在防潮櫃中,傳統底片仍面臨逐漸老化褪色的壓力,需要與時間賽跑進行數位化保存;然而大多未經篩選的10萬張底片,有些因為直升機震動導致些微的畫面模糊,也有因飛行路線連續較重複的地景構圖,而詹宇雯的其中一項任務,就是拿著放大鏡一一檢視精挑,並標註定位和勘誤照片資訊。

「整理底片最常發生的問題就是人工出錯,因為以前留下的資料可能是齊導或其他志工整理出來、用手寫的,貼紙可能貼錯或資料寫錯。」詹宇雯說起某次經驗,當時有一張台北車站的照片被貼了很多年份,為了找出正確年份,她試圖辨識照片裡招牌跑馬燈上的氣溫、股市市值等資料,交叉比對推斷出正確年份。雖然偶有這種偵探辦案一樣的趣事,但大多數時候是耗費專注度與眼力的過程。

完成底片挑選的階段,接著進到底片掃描數位化。然而,這步驟並不容易,除了整體的影像品質控制與檔案管理,齊柏林導演留下的底片最遠距今至少11年,老化褪色的底片容易出現色彩偏誤,須進行色彩還原,再修掉畫面上的髒點、存成解析度高的數位影像才算完成。

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Photo Credit:TNL Brand Studio
整理傳統底片的過程,必須拿著放大鏡一一檢視精挑,標註定位和勘誤照片資訊。
  • 建立屬性資料

所謂「建立屬性資料」,其實就是為影像添增各種描述紀錄的資訊,有了這些資訊,龐大的影像資料才能被有效率的搜尋、管理。數位典藏組副組長陳宣穎表示,以齊導拍攝的影像為例,包含:拍攝主題、地點及詮釋地景的關鍵字都屬於此範疇;而其中投入最多時間的便是「定位」和「建立關鍵字」這兩項任務。

「定位」指的是找出拍攝主體所在地點和座標,有時可透過既有的飛行軌跡紀錄來推測,但更多時候是在沒有軌跡紀錄的狀態下,憑藉地理知識及照片上的蛛絲馬跡判讀位置。如果影像拍攝年代久遠,或是地景變化很大,就需要運用更多歷史圖資或佐證資料去搜索、推論。

「我們要一張一張照片判讀,建立屬性資料。像是早期的傳統相機沒有定位功能,常常看到照片中只有一大片山稜線,此時我們就要仔細比對地圖、衛星影像,想辦法查找,盡可能貼近正確。」陳宣穎說。

「建立關鍵字」看起來似乎相對輕鬆,然而事實上,光是決定有哪些關鍵字可以使用,就是一門功夫。第一步必須辨認影像中的景物,例如一塊農田種植的是什麼作物,就必須蒐集其他資料輔助判斷;其次,由於空拍照片尺度不一,在畫面中佔比多大的景物需要設立關鍵字,也需要經過討論訂定規則;最後,還必須從使用者的角度思考,依據一般人的搜尋習慣設立關鍵字。

因此,在建立屬性資料的過程中,看見・齊柏林基金會也特別諮詢多位專家,共同研究規劃出適合台灣空中影像的關鍵字建置邏輯,並以此基礎進行分門別類、校正檢核,確保影像被妥善歸納及運用。

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建立屬性資料時需要大量對比地圖,並依照訂定好的規則建立屬性資料,使歸納邏輯一致。
  • 影音資料典藏

相較於照片整理,動態影片的典藏工程更為多元複雜。首先,要針對近千小時空拍影片進行盤點,接著進行特殊格式轉檔與備份,再逐步建立邏輯編碼、標示檔案管理方式,以推動後續屬性資料建立。

「影片整理最大的兩個挑戰,其一是影片內容橫跨的範圍很大,導演可能是台中起飛、屏東降落,因此要去判斷每個影片節點的地景定位;其二是飛機上升的垂直範圍很大、晃動又劇烈,有時候會遇到『果凍效應1』致使內容失真。」影音製作組專員鄭宇程說明,由於各時期的影片拍帶檔案格式、影像內容品質、影片時長都不同,大大增加了管理建檔難度。

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影音資料的典藏,需要讀取大量的檔案,逐格檢視、分段建立屬性資料、調色等。

加入數位典藏的馬拉松,傳承接棒台灣之美

從一步步定義操作流程、統一色彩管理語言、購置影像處理設備等,到培訓志工與實習生、讓人力支援一步到位、避免巨量資料的協作過程中出現錯誤,都是數位典藏計畫的範疇。多元內容創意部副總監王俐文表示,「數位典藏」四個字說來簡單,但過程繁複龐雜,需要所有人一致的專注、耐心、細心、以及熱忱。

「iTaiwan8影像資料庫」作為看見・齊柏林基金會數位典藏計畫的目標之一,改版上線只是第一步,接下來除了完成龐大影像資料的典藏,更大的挑戰是要繼續記錄台灣,讓影像不會只停留在2017年。

「透過影像為環境發聲」是齊導畢生在做的事,也是基金會要接力做下去的事。而數位典藏計畫,就是齊導生命的延續,也是基金會動力的源頭。要打造一座把台灣存起來的影像資料庫並不容易,看見・齊柏林基金會亟需各界的支持,共同建置屬於台灣最美的影像資料庫。讓我們一起守護齊柏林留下的影像資產,讓土地脈動的珍貴影像得以傳承世代,發揮更多價值。

捐款支持看見・齊柏林基金會,透過影像為環境發聲


註1:果凍效應(rolling shutter)是數位相機CMOS感光元件的一種效應,當使用電子快門來拍攝高速移動的物件時,原本垂直的物件拍攝出的畫面卻為傾斜甚至變形。(資料來源:維基百科)


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