復航南港空難偵結 檢方:多項因素共同造成,宛如「瑞士乳酪理論」

復航南港空難偵結 檢方:多項因素共同造成,宛如「瑞士乳酪理論」
Photo Credit: AP/達志影像

我們想讓你知道的是

檢方以「瑞士乳酪理論」形容本案,意指本起空難的發生,其實是因人為誤判、元件故障、系統設計邏輯特殊等因素湊巧同時出現所致,就有如層層乳酪中正好有一組孔洞的組合可讓光線通過,並非單一因素所造成。

2015年2月於台北市南港區墜毀的復興航空班機空難,台北士林地檢署13日宣布偵結,認定機師疏失為肇事主因,飛機技術瑕疵及設計缺陷亦有影響。因兩位機師廖建宗、劉自忠已罹難,獲不起訴處份;復興航空董事長林明昇等11名公司要人,則因與該案無直接關聯,亦不起訴。

蘋果報導,2015年2月4日上午10時51分,復興航空GE235班機從松山機場起飛,當時顯示二號發動機正常燈號沒亮,廖、劉二人卻照常起飛,未依標準程序確認故障問題,反將正常的一號發動機推力降低後又熄火。根據駕駛艙內對話顯示,直到10時54分27秒,廖才驚覺並低呼:「油門收錯了!」

二人多次嘗試重新發動但均失敗,八秒後飛機失去動力,墜毀基隆河,墜毀前左機翼還擦撞行駛在環東大道的計程車,造成車上駕駛、乘客共兩人受傷,機上53名乘客、四名機組員,共43人死亡、14人受傷。顏姓傷者、李姓死者家屬及計程車司機認為興航教育訓練不足,控告董座林明昇等11人業務過失致死等罪;飛安會也同步調查失事原因,上月底做出最終調查報告。

飛安會認定,失事主因是發動機有瑕疵、復興機師教育訓練不足,無法應付引擎單機故障,聯合報導,檢方遂將調查方向鎖定「駕駛員因素」、「飛機適航性」兩大點著手。在適航性方面,檢方指出經送驗後,二號發動機AFU線路異常,導致訊號不良而自動順槳,二號發動機維修紀錄並無異常,但國內航空公司並無維修能力,不能因此認定復興疏失。

而廖建宗2011年8月16日執行GE506班機任務時,曾遇單引擎失效狀況,當時順利執行故障排除程序,並與正駕駛將飛機平安降落,檢方據此認為復興航空機師在完成公司內部訓練後,應有足夠能力排除飛機起飛後單引擎失效狀況。

自由報導,檢方也認定ATR飛機系統設計有瑕疵。飛機失速時,自動導航系統中的球形姿態儀會提示駕駛保持八度仰角上升,以防飛機撞上建築物,但此設計邏輯與一般挽救飛機下墜的做法相互矛盾。廖姓機師配合系統指示,未因應狀況變通,亦可能是原因之一。

自由報導,檢方最後以「瑞士乳酪理論」形容本案,意指本起空難的發生,其實是因人為誤判、元件故障、系統設計邏輯特殊等因素湊巧同時出現所致,就有如層層乳酪中正好有一組孔洞的組合可讓光線通過,並非單一因素所造成。

中央社報導,對此,復興航空表示,尊重司法調查結果,持續精進飛安,絕無懈怠。復興航空指出,空難事件後,復航嚴格遵循飛航相關法規,厲行機師「選、訓、考、用、汰」等程序嚴格落實。復航機師任用後,除年度適職複訓與考核,亦會固定與組員面談。

復興亦會促進飛安事件與風險資訊交流,提升機組員對狀況的察覺;機組員管理則強化組員績效考核與獎懲,對於違反SOP機師,透過技術審議會、紀律審議會雙重進行嚴格檢討,違紀嚴重者將不排除淘汰。

相關報導:

新聞來源:


猜你喜歡


挖掘雲端開放架構優勢!Amazon EKS高可用性叢集快速部署容器

挖掘雲端開放架構優勢!Amazon EKS高可用性叢集快速部署容器

我們想讓你知道的是

企業如何在 Amazon EKS(Elastic Kubernetes Services)上使用 GitLab 創建自動化部署,減輕人力負擔,提升專案服務運作效率?

所謂現代化智慧 IT,所有工程師最希望的境界,莫過於只要輕鬆點幾下設定,系統就會自動跑起來,管理者再也不用隨時待命在機台旁邊,從此工作悠哉又快樂!儘管這樣情境還沒到來,但隨著敏捷式開發的流行,除了 DevOps 人員,有越來越多開發者將 CI/CD 概念融入到工作流程當中,例如從 build code、執行 unit test、到部署應用程式。

透過 AWS 增加雲端技能 在組織發揮影響力

上述種種反覆步驟自動化執行,也就能提昇服務品質、主動通知開發人員以減輕人力負擔,讓專案服務能持續運作。

其中,GitLab 是執行 CI/CD 常用的工具之一,也是開發者使用程式碼儲存庫的地方。為了讓 GitLab Runner 在雲端快速實踐 CI/CD,《AWS 開發者系列》透過影片分享,如何在 Amazon EKS(Elastic Kubernetes Services)上使用 GitLab 創建自動化部署。

以下節錄工作坊影音內容,幫助開發者快速理解如何運用 Amazon EKS 的高可用性且安全的叢集,將修補、部署節點、更新等關鍵任務,全部做到自動化設定。同時影片也會示範 Amazon EKS 搭配 GitLab 如何展開自動部署,幫助工程團隊實踐 CI/CD 價值。

Amazon EKS 對容器管理輕鬆簡單、維運省時省力

容器化服務越來越興盛,當容器(Container)越來越多,在複雜的微服務(Microservice)系統環境之下,運維團隊的管理成本可能相對會增加不少,為了有效調度容器部署, 導入Kubernetes 無疑是近年企業熱門的話題之一。

建構 Kubernetes Cluster 流主要可區分兩大塊,一是安排容器調度的Control Plane、另一則是容器運行時需要用到的 Worker Node。

Control Plane 裡面涵蓋有儲存狀態的 ETCD、CoController manager 、Scheduler 的調度管理、甚至是操作時進行互動的 APIServer,若是自己創建 的 Kubernetes Cluster ,需要自己安裝這些元件,後續仍需要對 Control Plane 進行相關管理、維護、升級工作。為了減少上述 Components 的繁複維護,在透過 AWS EKS 代管的 Kubernete Control Plane 部可以獲得以下三大好處。

Amazon EKS 一鍵式部署,展現三大優勢

第一,Amazon EKS代管的 Control Plane實踐了跨AZ的高可用部署,使用者不需要擔心單一節點故障的風險。

第二,Amazon EKS 支持至少四個 Kubernetes版本,持續跟進每季 CNCF 的發佈,同時 EKS 也完全符合上游 CNCF 規範。

第三,部署 Amazon EKS 之後,可直接使用 AWS 平台上現成的服務工具,在安全性管理、網路設定方面,可以做到無縫整合。

最後 AWS 台灣解決方案架構師也提到,若想在容器環境進行 CI/CD 及應用程式的管理,可以進一步透過 IaC 整合部署 Amazon EKS 叢集,透過使用 Console、把 EKS 變成 Cloudformation 的模板、使用 AWS 所開發出來的 eksctl.io、或指令是採用 AWS CDK 可以讓開發者用自身熟悉的語言,在 AWS 平台整合 CI/CD 工具進行維運及部署 EKS。

打造第一個在 AWS 上的應用程式

了解 Amazon EKS 整合 GitLab ,獲得三面向價值

對開發者而言,想把 Amazon EKS 整合到 CI/CD 工具之一的 GitLab 平台上,可以看到那些實際的優勢?

在 DevOps 開發者示範工作坊當中,GitLab 資深解決方案架構師指出,GitLab 使用到 Kubernetes 技術,主要有三種搭配方法,包含 GitLab Server、GitLab Runner、以及創建 Deployment Environment。

本次示範教學會主要聚焦在 GitLab Runner 如何採取 Auto-scaled 方式進行 Build、Test、Package Apps;以及在 Deployment Environment 運用 Kubernetes 技術,做到 Auto Deploy、Review App。

正因為 Amazon EKS 能夠在 DevOps 過程提供所需要的彈性計算資源,幫助開發者在 GitLab 平台上面獲得以下三個層次的優勢:

  • 在 GitLab 內建的部署工作流程當中,自動生成整套 CI/CD 最佳實踐腳本。
  • Review App 過程,從 Merge Request 中可直接訪問應用程式 /App 的 UI 介面,並且根據 Git branch 名稱、專案名稱,自動生成 Review App 的 URL,以及在 Merge 前的最後防線進行 Approval 檢查。
  • 加速 CI/CD 流水線,GitLab Runner 運行時候還可藉由 Amazon EKS Cluster 進行 Auto-scaled 的支援。

Amazon EKS 整合 GitLab ,需要兩大流程

影片最後,GitLab 資深解決方案架構師示範如何把 Amazon EKS 整合至 GitLab 執行 Auto Deploy,主要可分為兩大區塊流程,第一部分聚焦在 Amazon EKS cluster 的設置,第二部分則執行 Auto Deploy 設置。

第一塊可拆分為四個階段,首先教學怎麼創建 EC2 節點的 EKS cluster,第二階段示範把 EKS Cluster 連接到開發者的 GitLab Instance、Group 或 Project,下一步則使用 Cluster Management Project Template 創建一個 Cluster Management Project,以及最後一階段透過 Cluster Management Project 自帶的 Helm Chart,安裝在 Cluster 所需要的內建 App。

第二塊執行 Auto Deploy 設置,針對需要部署的 App 創建一個 GitLab Project,接著再把 gitlab-ci.yml 添加到 Project,並從 Web IDE 選擇及導入 Auto Deploy 的 CI 模版,讓 GitLab 自動生成最佳實踐的整套流水線。

幫助開發者更了解 Amazon EKS 整合 GitLab 的 QA 系列

Q:使用 Amazon EKS 之後,如何更有效率或優化資源去配置 Worker Node 的機器數量,以及如何有效空管開發維運的成本?

A:Kubernetes 除了本身有 HPA(Horizontal Pod Autoscaling)可根據使用程度自動調整資源流量,另外也能延伸使用 AWS Auto Scaling 方案,針對可擴展資源去設定自動擴展管理。另外在成本管控,雖然 Amazon EKS 會收取額外管理費用,但可透過 AWS 平台的 Calculato r計算每個 EKS 的價格,你會發現自動化部署及管理的費用,相對工程師人力的成本更加便宜。

Q:越來越多客戶考慮把現有 Application 變成容器部署,大多是爲了加快部署的效率,那麼變成容器模式之後,對 CI/CD 的工作流程有什麽影響嗎?

A:運用容器技術最直接的效果,可以讓應用程式的環境更一致化,例如 testing 環節、stage production,讓容器避開一些差異問題。至於 CD 部分要 delivery 一些 usage 不太一樣的時候,容器會幫忙做配置,所以 CI/CD 對容器的效益是相輔相成的。

Q: 客戶在開發流程漸漸會把 Infrastructure 變成代碼或文檔,是不是可以把程式碼跟現有的應用程式的 CI/CD 流水線整合在一起,達到一套完整的 CI/CD 部署流程?

A:觀察目前市場作法,主要分成兩個階段去做整體部署。如果規模比較小的團隊,會把 Infrastructure 代碼跟 App 代碼分開,在管理上會比較靈活;如果企業規模比較大,會有另外一個 Infrastructure 團隊來控制部署事情,這種情况之下,APP 的項目會生成一個 APP package,主要做到 delivery 這個階段爲止。而 Infrastructure 的項目會指定把需要版本的文檔,部署到他們的 Kubernetes Cluster。

填寫表單 找到適合的快速上雲服務與工具!


猜你喜歡