病人究竟有沒有辦法做選擇？：《The Logic of Care》 書評

文：陳俐伊（陽明大學科技與社會研究所碩士生，成大醫院護理師）

王大明，45歲男性，因意識昏迷由同行友人開計程車送入⋯⋯

檢傷護理師：「他怎麼了？」
友人：「我嘛無知⋯⋯阿我們平時攏作伙在後火車站排班載人客，剛才輪到伊的時陣我看伊的車攏沒動靜，誰知曉下車過去看的時陣就發現伊昏倒在車子裡了，安怎叫攏沒反應⋯⋯」
資深醫師：「喔，王先生你又來囉？來，幫病人抽兩管血 [1]、驗血糖，還要加做vein gas [2]，點滴先掛一包生理食鹽水⋯⋯」

經過一系列的檢查，最後檢驗報告顯示王先生有血糖值過高、代謝性酸中毒，合併輕微脫水等現象，醫師在病歷的診斷欄位寫上「DKA」[3] 三個字。這是王先生這個月第三次因為同樣的問題被送到急診室。

（此為筆者虛擬之情境）

關於本書

《The Logic of Care: Health and the Problem of Patient Choice》這本書的作者Annemarie Mol是一位荷蘭裔的民族誌學者和哲學家。書中內容主要取材自她在荷蘭某一家醫院診察室中進行觀察的田野資料。她將糖尿病人的真實生活遭遇以「選擇的邏輯」（the logic of choice）和「照護的邏輯」（the logic of care）兩大軸線進行比較分析。除了第一章的概述以及第六章的總結之外，中間第二到第五章分別就「顧客或病人」（customer or patient）、「公民和身體」（the citizen and the body）、「管理與醫治」（managing versus doctoring）以及「個人和群體」（individual and collective）等不同主題進行細緻的探討。

舉例來說，在「顧客或病人」的部分，作者提到在選擇邏輯的施展下，病人就像顧客一樣自由選擇所喜愛的商品，但是照護邏輯卻不認為病人真的有辦法做出選擇。而「公民和身體」的討論，則是讓我們得以看見在像個公民一樣約束自己行為以獲得自由之後，那被壓抑的身體。「管理與醫治」中提到，選擇的邏輯認為疾病控制是訂立目標然後加以管理的工作，反觀照護的邏輯卻認為唯有在不斷地根據病人身體變化進行調和的過程中，疾病控制的目標才得以呈現。

最後是「個人和群體」的部分，選擇邏輯之下的群體是個人的加總，而照護邏輯則是強調個體的差異性，因此一加一絕對不會等於二。作者藉由這些分類逐一剖析選擇邏輯和照護邏輯兩者之間的差異，最後歸納出照護邏輯才能帶來更符合病人需要之醫療照護的結論。以下擷取書中提到的部分概念進一步闡述。

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首先，Mol在這裡談的不是「論述」（discourse）或「秩序的模式」（modes of ordering），而是一種近似於風格，一種藉由實作體現，具備連貫性，定義在特定情境、地點下何謂恰當的行事邏輯（頁8）。

在選擇的邏輯下，病人就像顧客一樣，自主地挑選自己喜歡的產品，而在做出產品選擇的同時，也正意味著清楚劃分了什麼被納入及排除。然而照護是一個進展的過程，它關乎的是時間，因此不具備清楚的界線。假如我們把病人當成是顧客，那麼病人就會被區分成不同的目標群體。這樣的分類一方面是將群體視為個人的加總，另一方面也預設了各類別所代表的情況，而市場機制則會對這些情況進行有效的投資。

然而在照護邏輯的思維中，個人並非「真空」地存在，而是與他人具備像是基因、家庭生活習慣等等先驗的關係，因此個人是異質的，而群體也並非個人的加總。在這樣的意義下，我們必須注意到，分類並不是為了創造一個固定的真實，而是要使其服膺於個別病人的需要。換言之，分類是為了「服務」病人，而非將病人「類型化」。

Mol在文章中提出一種承襲自女性主義精神而來的「病人主義」（patientism）。她表示，我們的目標不是尋求「病人」與「健康人」之間的平等，而是嘗試建立一種與疾病共存，而非「正常」的標準（頁31）。具體來說，在文明社會的選擇邏輯下，一個人必須自主地調配自我的行為以獲得自由，因此公民權會要求個人控制自己的身體，使其馴化和噤聲。而病人主義則是轉向尋求一種善待身體的方式、允許身體的存在，亦即接受並好好照顧生病的自己。

此外，對於疾病照護目標的實踐，將不再只是病人是否「選擇」要做的問題，而是必須探問，病人在還有其他社會角色必須扮演的情況下，到底「做不做得到」？換句話說，當選擇邏輯創造出一個夢想，並以訴諸自主、控制的方式為實踐夢想的手段時，它也把跟實踐相關的各種細節給忽略、簡化了。相對地，照護邏輯則是一一串聯起目標實踐過程中的所有相關人、事、物。它將帶領並支持你朝目標前進，於此同時，也承認疾病的不可預測性，坦然面對付出努力未必能夠得到收穫的結果。

Photo Credit: AP/達志影像

聽聽別人怎麼說

儘管這已經是十多年前的著作，但是放在現代的醫療實作場域來看，仍然深具啟發性，相關的書評也不少，在此僅列出兩篇作為參考。首先是Jack Stilgoe在他的書評中表示，處理糖尿病指的不是只有新療法和新技術，它同時也意味著改變我們思考健康的方式。因此這本書所揭示的意涵遠大於糖尿病和Mol所身處的荷蘭。Stilgoe認為真實生活的選擇是既複雜又幾乎無法控制的，因此他同意Mol在書中所闡明的，書寫「選擇」的出發點，正是像當醫師問：「你要什麼？」而病人回答：「我不知道。」時那樣的典型情境。最後Stilgoe讚許Mol所提出的「平衡」概念，並表示在此概念下，病人才有可能也成為專家。

儘管這篇書評可以說是對Mol所提出的諸多概念讚譽有加，然而在文末作者還是忍不住要批評Mol愧對自己在處理政策議題上的學術專業。他認為Mol在本書中對於龐雜的商業政策維持著一個「安全的距離」，因此她便無法企及選擇邏輯的起因，而她所提出的照護邏輯也將無法放在國家健康體系這樣的規模下建立起來。

在另一篇由Moira Kelly所寫的書評中，作者認為Mol將選擇邏輯和照護邏輯加以比較，並不是為了找出定義或提供「好照護」所面臨的問題，而是為了顯現出在處理疾病時，照護邏輯的功用為何，並以深思熟慮的方式揣想還有什麼事需要被思考。這種取徑的價值，在於它讓讀者得以從起點開始分析照護的問題，更重要的是，它幫助我們辨識出針對如何處理疾病這件事，我們該問哪些問題。

Kelly在書評中將Mol所提出，選擇邏輯將會欺騙而非解放病人的論點與其他學者所做的婦女乳癌研究相對照，並讚許Mol清楚地示範了病人在選擇邏輯上所面臨的困境。她在書評的最後表示，Mol的分析引發她思考常識性地將照護與女性工作相連結的議題。Kelly認為書中雖然沒有直接討論，但是Mol所描述的那種照顧工作相對容易被隱藏起來的性質，將可與當代西方社會中，隱微但持續的性別不平等相提並論。而這與我們認為照護具備多少價值的問題有關。

對於Stilgoe和Kelly對本書所抱持的正面評價，我大致同意，而這些也是我認為這本書最有價值和深具啟發性的部分。另外對於Stilgoe所提出，關於Mol對處理商業政策議題保持著安全距離的批評，我雖然可以理解Stilgoe提出這種批判的用心，但還是忍不住要站在Mol的立場提出小小的反駁。由於照護是人與人、人與物、人與環境之間親密的互動，因此在分析的層次上難免陷入微觀，而很難提出具國家健康政策尺度的批判。當然巨觀層次的分析還是很重要，只不過那或許就不在Mol這本書所試圖探討的重點範圍內。

臨床反思

在這本書中，Mol將選擇邏輯與照護邏輯相對比，對我來說突顯的是「病人究竟有沒有辦法做選擇？」的問題。在以商品市場的買賣關係為出發點的選擇邏輯中，買賣雙方的權力義務關係對等，並且有清楚地「銀貨兩訖」的界線區分。然而醫病之間在知識與資源不對等的情況下，其權力關係往往是嚴重地失衡。再加上疾病是一進展的過程，充滿不確定性，因此也很難畫出明確地界線。在臨床工作上，對於因相同問題而反覆入院的病人，我們常常很容易直觀地將其認定為缺乏自制力或是不願意配合，卻往往忽略了這些人除了生病之外，還必須時時兼顧「生活」。

讓我們再回到文章一開始王先生所面臨的情境。一位罹患糖尿病的計程車司機，由於三餐進食的時間不規律，為了避免因服藥後來不及吃飯導致低血糖的情況發生，他很有可能就選擇不規則服藥。在這種情況下，我們與其說是病人自己「選擇」了不願意吃藥，倒不如說是現實生活的無奈迫使他不得不在健康與經濟的考量上做出退讓。退讓的結果便是他時常可能因為血糖缺乏控制導致酮酸中毒而反覆入院。

假如照護這位病患的醫護人員還是只以服藥遵從性不佳來將他認定，便極有可能忽略了事件背後這段「討生活」的脈絡而無法真正改善病人的問題。但如果我們能夠從照護的邏輯出發，體認到病人的疾病和生活是緊密地交織在一起，我們便有可能為病人調整血糖用藥，把短效的藥物改成長效劑型，將病人每天必須服藥的次數減少為只剩出門工作前的那一次。

總的來說，既然所有的醫療處置都是為了解決問題（儘管並不是所有問題都有辦法被「解決」），那麼在資源和人力皆有限的前提下想達到最佳的效果，「照護即生活」或許就成了醫療從業人員必須時時刻刻謹記在心的行事準則了。

參考資料

• 劉梅君（2008）〈走向「商品化」的醫療服務〉。成令方、傅大為、林宜平（編）《醫療與社會共舞》，152-159。臺北：群學。
• Kelly, Moira. (2009). The logic of care: health and the problem of patient choice‐by Mol, A.Sociology of Health & Illness, 31(4), 618-619.
• Mol, Annemarie. (2008). The logic of care: Health and the Problem of Patient Choice.Routledge.
• Stilgoe, Jack. (2008). Handle with care. The Lancet, 371(9631), 2163-2164.

附註

[1] 此為醫護人員之間的「行話」，意指做兩種不同種類的抽血檢驗，分別可得知體液電解質、血色素、感染指數⋯⋯等基本血液檢驗變化。
[2] 即靜脈血氧分析，在此情境中為判斷病人是否產生酸血症之用。
[3] 糖尿病引起之酮酸中毒（Diabetic Ketoacidosis)，簡稱DKA，是一種常見的高血糖急性併發症。

本文經STS多重奏授權刊登，原文發表於此

責任編輯：翁世航
核稿編輯：楊之瑜